Cinsel uyarılma doruk noktasına ulaştığında, boşalma refleksi denen olay başlar. Mesane tarafındaki iç sfinkter (büzük) kapalı kalırken, dış sfinkter açılır. Aynı anda, idrar yolu üzerindeki ve boşaltma kanallarındaki kaslar, hızlı ve ritmik olarak kasılırlar. Bu kasılmalarla beraber meni, fışkırır tarzda birkaç hamle ile idrar deliğinden dışarı atılır.

Spitall Taxonomy Id: 35773

Tanım:

Prostatın malign – tumoral olmayan büyümesidir. Benign Prostat Hiperplazi (BPH) , prostat patolojileri arasında en sık rastlanılan durumdur. BPH genellikle 40 yaş üzerindeki erkeklerin hastalığıdır. 50 yaş üzerindeki erkeklerin %50′sinde 60-70 yaş arasında %65′şinde 80 yaş üzerinde %90′ınde BPH gelişmektedir. BPH’nin yaşlanmayla birlikte, östrojen hormon düzeylerinde görülen değişiklik nedeniyle geliştiği düşünülmekle beraber kesin nedeni belli değildir. Benign prostat büyümesi genellikle prostattaki hücrelerin büyümesi (Hipertrofisi) nedeniyle olmayıp hücre sayısının anormal artışı (Hiperplazi) nedeniyledir. Yaşlanmayla birlikte periüretral gladlarda (üretranın etrafındaki bezlerde) hiperplazi olur. Bu hiperplazik glandlar gerçek prostat dokusunu perifere doğru iterek yassılaştırır. Prostat bezi üretra mesane ve rektuma doğru büyür ve özellikle mesane boyunda yarattığı obstrüksiyonla üretra, mesane, üreterler ve böbreklerde patolojik değişikliklere neden olur.

Hiperplazik kitlenin yaptığı basıyla üretranın normal şekli bozulabilir ve bu kitle mesane boyunda obstriksiyona neden olarak mesanede trabekülasyon, selül (hücre, odalar), divertikül (dışarı doğru bombeleşme) ve taş oluşumuna neden olabilir. Daha sonra üreterlerde (hidroüreter), böbreklerde (hidronefroz) genişleme ile böbrek parankim dokusunda harabiyet gelişebilir.

Benign Prostat Hiperplazisinde Belirti Ve Bulgular

BPH, genellikle yavaş gelişir ve uzun süre önemli sorun yaratmayabilir. Bu hastalarda alt üriner sistem obstriksiyon bulguları olan pollaküri, noktüri, disüri, hematüri, idrar projeksiyonu ve kalibresinde azalma görülebilir.

TANI:

1. Anamnez: Hastada obstrüktif işeme bulguları mevcuttur.

* Hesitancy: (Duraksama)

Hastanın idrarını, çıkışın zorlaştığı yöne doğru zorlaması için geçen süre

BPH, üretra darlığı

*Projeksiyon azalması: İdrar akım gücü ve kalibresinin azalması:

20 ml/sn

*Terminal dribbling: (İdrar sonu damlama)

*Akut üriner retansiyon-glob vesicale

*Kesik kesik işeme

*Rezidü idrar hissi

Bunlara irritatif bulgular genellikle eşlik eder.

*Frequency

*Noktüri

*Urgency

*Pollaküri

* Dizüri

2. Fizik muayene:

Genel durum: Uykusuzluk? Dehidratasyon?

Batın: Glob vezikale? Hidronefroz?

Parmakla rektal muayene: (DRE) En bilgi verici yöntemdir. Prostatın yeri, büyüklüğü, şekli, kıvamı, simetrisi ve kitle (nodül) varlığı değerlendirilir.

3. Laboratuar testleri:

Rutin testlerde: Böbrek fonksiyon bozukluğu? Anemi?

PSA: Prostata spesifik antijen: Semenin likefaksiyonundan sorumlu bir asid proteazdır. Normalde prostat salgı hücrelerinden lümene atılır. Prostatın içinde salgı epiteli ile damar endoteli arasındaki anatomik yapı bozulursa, kan düzeyi artar. BPH’ da ılımlı yükselirken, prostat kanserinde ileri derecede yükselir.

4. İşemenin değerlendirilmesi:

Uluslararası prostat semptom skoru (IPSS): Görecelidir, kişisel farklılıklar içerir, tekrarlanabilirliği kısıtlıdır.

Üroflowmetri: İdrar akım hızının ve akımın zamana göre değişiminin ölçülmesidir. En hızlı akım (Qmax) ve ortalama akım (Qav) hızları ile toplam işeme zamanı, işeme eğrisi ve toplam işenen volüm değerlendirilir. 150 cc’nin altındaki volümlerde değerlendirme yapılmamalıdır.

Sistometri, Basınç-Akım ölçümleri: Mesaneye yerleştirilen bir basınçölçer ile işeme öncesi, sırası ve sonrasında basınç kayıtları yapılır. Eş zamanlı olarak üroflowmetri ve rektal basınç kaydı da yapılabilir.

5. Görüntüleme yöntemleri:

Direk batın grafisi: Prostat kalsifikasyonları? Mesane taşı?

Ultrasonografi: Abdominal ve transrektal olarak yapılabilir. Dolu mesane gerekir. Prostatın büyüklüğü, doku homojenitesi, kapsülün durumu, adenom veya tümör varlığı saptanabilir. Prostatın orta lobunun mesane içine doğru büyümesi gözlenebilir. Üst üriner ultrason ile hidronefroz, böbrek parankimi değişiklikleri, taş varlığı incelenir.

Ivp:

Üst üriner sistemde hidroüreter, hidronefroz, böbrek fonksiyon değişikliği, taş varlığı saptanabilir. Mesane fazında selül ve divertikül varlığı, mesanenin  kapasitesi, prostatın orta lobunun büyümesine bağlı “prostatik indentasyon” bulgusu,  yine mesane içine doğru büyümüş prostatın, üreter alt uçlarını yukarı doğru itmesiyle “balık oltası-fishook” görüntüsü saptanabilir.

Ayırıcı Tanı:

Prostat ca: PSA

Prostat absesi: Abse bulguları-Kültür AB

Prostatit: Enfeksiyon bulguları-Kültür AB

Üretra darlığı: Üretrogram

Tedavi:

BPH’ de konservatif (koruyucu önlemler) ve tibbi tedavi yada cerrahi tedavi uygulanır. BPH’li hastaların bazılarında konservatif önlemlerle belirti ve bulgular azaltılabilir. BPH, prostatitle birlikte olduğunda antibiyotikler verilerek tedavi edilirse belirti ve bulgular azalır. Prostat hiperplazisini önlemek için androjenin etkisini kaldıran ilaçlar (östrojenler ve antiandrojen olan flutamid) verilebilir. Periprostatik kasların kasılmasını engellemek için a-bloker ilaçlar (prazosin, alfuzosin, terazosin, doksazosin) kullanılabilir. Ayrıca hastaya idrar yapma ihtiyacı duyduğunda beklemeksizin idrarını yapması, kısa sürede fazla miktarda sıvı alması alkol diüretik etkisiyle sıvı hacmini arttırarak mesane distansiyonuna neden olacağından, alkol almaması söylenir.

Cerrahi tedavi :

BPH’nin neden olduğu üriner obstrüksiyonu gidermek için en yaygın olarak uygulanan tedavi şekli cerrahidir. Büyüyen Prostat üretral yolla (transüretral rezaksiyon-üretradan geçerek prostatın çıkarılması) yada açık cerrahi girişimle çıkarılır. Cerrahi yöntem prostatın büyüklüğüne ve hastanın sağlık durumuna göre belirlenir. Prostatektomi terimi aslında yapılan işlemin tam karşılığı değildir. Yapılan işlem yani gelişen dokunun çıkarılması adenomektomidir (adonomların alınması). Gerçek prostat ve fibröz kapsül çıkarılmaz. Tüm prostatın çıkarılması (radikal prostatektomi) sadece bazı prostat kanserlerinde uygulanır.BPH nın cerrahi tedavisi için kullanılan temel yöntemler şunlardır:

Transüretral rezeksiyon (TUR-P): Üretradan endoskopik cihazlarla girilerek prostat dokusu kazınır.

Açık prostatektomi: Abdominal veya perineal insizyonla adenom dokusu çıkartılır.

Transüretral insizyon: Prostatın belli noktalarına kesi yapılır, kazıma işlemi yapılmaz.

Transüretral balon dilatasyon: Dar bölgede, uygun çaplı bir balon şişirilir.

Mikrodalga hipertermi: Prostat dokusu ısıtılarak harap edilir.

Yüksek yoğunluklu odaklanmış ultrason: Ultrason enerjisinin dokuda oluşturduğu ısı ile doku harap edilir.

Transüretral iğne ablasyonu: Prostat içine doku harabiyeti yapacak madde (alkol) enjeksiyonu

Açık cerrahi yöntem prostatın büyüklüğü ile ilgilidir. Genellikle 50 gr’dan büyük prostatlarda uygulanan bir yöntemdir. Retropubik prostatektomi, alt abdominal insizyonla mesaneye girilmeksizin prostata ulaşılır ve doku çıkarılır, perineal prostatektomi, anüs ve skrotumun arasından perineye yapılan bir insizyonla uygulanır. Suprapubik transvezikal prostatektonomi en sık uygulanan açık cerrahi yöntemdir.

Spitall Taxonomy Id: 35630

Tanım:

Meni sıvısı içinde sperma hayvanlarının yokluğu. Bu anormallik, meni iletim yollarında bulunan bir kesinti ya da tıkanıklıktan ileri gelebileceği gibi, erbezlerinde sperma hayvancıklarının meydana getirilememesi sonucu da olabilir.

Erbezlerinin sperma hayvancığı üretememeleri yeteri kadar gelişmemiş olmalarına ya da yangılanma geçirmiş olmalarına bağlıdır. Azoospermi durumunun sonucu kısırlıktır.

Spitall Taxonomy Id: 35629

Tanım:

Erkekte dişiye özgü fiziksel ve düşünsel niteliklerin görülmesi. Bazı durumlarda erkeklik organlarının yozlaştığı da olur.

Feminizme, dişilik hormonları (östrojen) nın aşırı, erkeklik hormonları (androjen ve testosteron) nın yetersiz salgılanması yol açar. Jinekomasti denen bir tür feminizmde, memeler aşırı gelişerek kadınsı bir görünüş alırlar. Göğüslerdeki yağlanma, bir şişmanlık belirtisi de olabilir. Ancak meme uçlarındaki değişiklikler, iç salgıbezlerinde aksaklığı gösterir.

Jinekomastiye, erbezlerinde oluşan ve dişilik hormonu salgılayan bir ur veya bu hormonun aşırı salgılanmasına sebep olan bir karaciğer hastalığı yol açabilir. Feminizm tedavisi, nedenlere göre değişir. Bununla birlikte, hormon uygulanmalarının genellikle başarılı olduğu söylenebilir.

Tanım:

Penis’in ya da klitoris’in bkz. kanla dolarak şişmesi, sertleşmesi.

Spitall Taxonomy Id: 35575

Tanım:

Doğuştan bir şekil bozukluğu olup, üretra, penis’in üst yüzünde dışarı açılır. Bu şekil bozukluğunun en kötü halinde, penis’in üstünde oluk şeklinde açık olan üretra ve aynı zamanda mesanede de “ektopik mesane” adı verilen bir şekil bozukulğu vardır (bkz. Mesane Hastalıkları) ve mesanenin ön yüzü ile karın açık kalmıştır. Penis’in kökünde ve mesanenin önünde birleşmiş olması gereken pubis kemikleri birbirinden ayrı durumdadır. Tedavi, cerrahidir; bozukluk penisteyse, bir plastik ameliyat yapılır. Eğer mesanede de bozukluk varsa, idrarın depolanmasını ve işeme kontrolünü yöneten mekanizmanın çalışması hiçbir zaman sağlanamaz, -ektopik mesanede idrar devamlı olarak akmaktadır-, üreterler kalınbağırsağa açılır ve mesane çıkartılır.

Spitall Taxonomy Id: 35322

Tanım:

Testis tümörleri tedavisi mümkün olan ve yüksek oranda kür elde edilebilen genç ve orta yaşlı erkeklerde daha sık izlenen tümörlerdir. Seminom grubu testis tümörleri radyoterapiye çok duyarlı olup orşiektomi ve ışınlama ile tüm evreler için % 90’nın üstünde kür oranı elde edilir. Non-seminom testis kanserlerinin tedavisinde efektif kemoterapi kombinasyonlarının kullanılmaya başlanmasıyla kür oranı % 40’lardan % 80’lere yükselmiştir.

Patoloji

Testiküler malignitelerin çoğunluğu (%95) germ hücreli tümörlerdir. Germinal hücreli tümnörler seminom ve non-seminom olmak üzre iki ana gruba ayrılırlar. Seminomların klasik, anaplastik ve spermositik sub grupları vardır. Embryonel karsinom, koryokarsinom, yolk salk tümörü, teratomlar ise non-seminomatöz germ hücreli tümörlerin sub gruplarıdır.

Klinik Gidiş

20-34 yaşları arasında görülme sıklıkları artar. Testiste ağrılı veya ağrısız şişlik en sık izlenen semptomdur. Human koryonik gonodotropin (HCG) salgılayan tümörlerde jinekomasti izlenebilir. Paraortik tutulumda ilk bulgu bel ağrısı olabilir.

İlk yayılımları spermatik ven boyunca renal pedikül ve paraortik  bölge lenfatiklerine doğru olur. Paraortik ve vena cava çevresindeki lenfatiklere yayılım çoğu kez retrograttır. Daha sonraki yayılım duktus torasikus yoluyla sol supraklavikuler bölgeye veya transdiyafragmatik lenfatiklere olur. Hematojen metastazlar ise direk vasküler invazyonla en çok akciğer, karaciğer, beyin, ve kemiğe olur. Seminomlar çoğunlukla erken evrede teşhis edilebilirken (% 65’i evre I ve % 25’i evre II) non-seminomlarda daha geç evrelerde tanı koymak mümkün olabilir (% 45’i evre I, % 35’i evre II, ve % 25’i evre III)

TANI Ve EVRELEME ÇALIŞMALARI

Tanı histopatolojik olarak konulur. Testiste kitle varlığında değerlendirme için yüksek spermatik kord bağlanması yoluyla yapılan radikal inguinal orşiektomi ilk tercihtir. Transskrotal biyopsi tümörün skrotuma ve lokal lenfatiklere yayılma riski dolayısıyla kullanılmamalıdır. Transskrotal yaklaşımların retrospektif olarak incelenmesi sonucunda yüksek inguinal orşiektomi ile kıyaslandığında küçük ancak istatistiki olarak anlamlı fark bulunmuştur (transkrotal da nüks oranı % 2.9 iken yüksek orşiektomide % 0.4)

Evreleme çalışmasında fizik muayene, akciğer röntgeni, tam kan, rutin biyokimya (özellilke LDH), sedim gibi tetkikler mutlaka istenmelidir. Bipedal lenf anjiografi ve IVP bilgisayarlı abdominopelvik tomografi tetkikinin yoğun şekilde kullanılmasından dolayı artık sık kullanılmamaktadır. AFP (alfa fetoprotein) ve BHCG gibi tümör belirteçleride mutlaka istenmelidir. Seminomlarda % 10 -15oranında BHCG yükselebilir (Sinsidyotrofoblastik hücrelerden salınır). Ancak AFP yüksekliği izlenmez, eğer izleniyorsa bunlar non-seminom tümör gibi tedavi edilmelidir.. Nonseminom tümörlerin yaklaşık % 90’da BHCG ve AFP yükselir. BHCG’ nin yarı ömrü bir gün iken AFP ‘ de bu süre beş güne ulaşır.

Takipte akciğer filmi, AFP, BHCG, LDH, abdominopelvik bilgisayarlı tomogrofi istenmelidir. American Joint Comitee on Cancer (AJCC)’nin TNM evrelemesi sıklıkla kullanılır. Bunun yanı sıra Royal Marsden evrelemesi de kullanılan diğer bir sistemdir. Evre I kanser testise sınırlıdır. Skrotum invazyonu evreyi değiştirmez ancak inguinal lenf nodlarına sıçrama riskini yükseltir. Epididim, tunika albuginea, spermatik kord tutulumu da evreyi arttırmaz, ancak retroperitoneal nod tutulumu  ve nüks olasılığını arttırır. Evre II’de paraortik ve retroperitenoal lenf nodları tutulmuştur. Beş lenf nodundan fazla tutulum, 2 cm’den büyük lenf nodu varlığı, ekstanodal yağ dokusu invazyonu nüks ihtimalini arttırır. 5 cm’den büyük lenf nodu (bulky hastalık) tutulumu kötü prognoza işaret eder. Evre III’de ise hastalık artık retroperitoneal nodları da aşmıştır.

Tedavi

Seminomlar:

Erken evre seminomlarda (Evre I ve II) yüksek orşiektomiyi takip eden radyoterapi ile % 90’nın üzerinde kür sağlanır. Mikroskobik yayılım riski altındaki lenf nodu bölgeleri (homolateral iliak ve retroperitoneal) “hokey sopası” şeklinde bir alandan 25 Gy dozda ışınlanır ve evre I’de %98 oranında kür sağlanır. Bu hastalarda aynı taraf iliak lenf nodlarının paraortik bölgeyle birlikte ışınlamasının sadece paraortik bölge ışınlaması ile karşılaştırılmasında üç yıllık nüks oranları sırasıyla % 96.0 ve %96.6 olarak bulunmuştur. Sağ kalımda benzer şekilde %100 ve %99.3 olarak bulunmuştur. Bu yüzden sadece paraortik bölge ışınlaması risk grubunda olmayan hastalarda alternatif bir tedavi yaklaşımıdır. Cerrahi sonrası ışınlama yapılmaksızın sadece takip yapılan hastalarda nüks oranı % 15 olarak bulunmuştur. Bu hastalarda nüks radyoterapi ve kemoterapi ile tedavi edilebilmiş, ve beş yıllık sebebe bağlı sağ kalım % 99.5 olarak bildirilmiştir. Bu yüzden düşük risk grubu hastalarda diğer bir alternatifde radyoterapisiz takip olabilir. Evre II’de gross hastalık bölgesine 10 Gy ek doz verilir. 5 yıllık sağ kalım % 90 civarındadır. Gerek duyularsa bu hastalarda mediasten ve sol supraklavikular bölgede ışınlanabilir. Evre IIB’de toplam doz gross hastalık bölgesinde 45 Gy’ e kadar çıkabilir. Cisplatin içeren kombinasyon kemoterapileride tedaviye eklenebilir. Bu grup hastalarda beş yıllık sağ kalım % 60 civarındadır. Evre III-IV hastalıkta ilk tedavi kemoterapi olmalı ve residüel hastalığa radyoterapi yapılmalıdır. En sık bleomysin, etoposid ve sisplatin kombinasyonları kullanılır. EP, PVB, VIP rejimleri de diğer kullanılan şemalardır.Bu grup hastalarda ise beş yıllık sağ kalım % 60’ın altındadır.

Non-Seminomlar

Effektif kemoterapi rejimlerinin gelişmesiyle bu tümörlerin iyleşmesinde hayli başarı sağlanmıştır. Erken evrede erişkinlerde abdominal yoldan testisin çıkarılması ve retroperitoneal lenf diseksiyonu uygulanan bir metoddur. (Bu metodun uygulandığı klinik olarak evre I olan % 27 hasta evre II ye yükselmiştir) Ancak çocuklarda retroperitoneal lenf nodu diseksiyonunun morbidite (tam empotans veya retrograt ejekülasyon) dışında tedaviye bir katkısı yoktur. Kemoterapi nüks düşünüldüğünde hemen uygulanmalıdır. Diğer bir alternatif de lenf nodu diseksiyonu uygulamadan yüksek inguinal orşiektomi yapılmasıdır. Hastalar kısa aralıklarla dikkatli olarak takip edilmelidirler. % 90-95 civarında kür elde edilebilir. İleri hastalıkta ( bulky evre II, evre III ve IV’de) kombinasyon kemoterapisi uygulanır (BEP, PVB, VIP). Kemoterapi orşiektomiyi takiben de uygulanabilir. Seçilmiş vakalarda kemoterapi sonrası residü hastalığı olanlarda residü kitlenin çıkarılması da bir alternatifdir (Ancak sağ kalım avantajı göstermez, fakat rasidüde malign hücrelerin varlığı kemoterapiyi uzzattırabilir). Diğer bir alternatif te mikroskobik hastalığa veya büyük lezyona radyoterapi uygulanmasıdır (40-45 Gy).  Klinik çalışama olarak otolog kemik iliği nakli ve yüksek doz kemoterapi uygulamaları devam etmekte olup, sonuçları netleşmemiştir. İleri hastalık grubunda kür oranı % 60-80 arasında değişmektedir.

Tedaviye Bağlı Yan Etkiler

Erken Dönem

25 Gy dozunda uygulanan radyoterapide yoğun yan etkiler gözlenmesi nadirdir. Bulantı, iştahsızlık, diyare izlenebilir. Kemoterapiye bağlı olarak erken dönemde bulantı kusma, halsizlik, nötropeni ve allopesi gözlenir.

Geç Dönem

25-35 Gy dozlarında da geç etkiler sık izlenmez. Tedavi sırasında böbreğin aldığı doza dikkat edilmelidir. İkincil malignite oluşması oldukça nadir olup en erken tedaviden 10 yıl sonra gözlenebilir. Kemoterapiye bağlı oligospermi, ikincil lösemi, renal fonksyon bozukluğu, işitme kaybı (sisplatin içeren rejimlerde), pulmoner toksik etkiler (bleomisin içeren rejimlerde) gözlenebilir.

Radyasyonun Sağlam Testise Etkileri

Testis radyasyona çok hassastır. 1 Gy oligospermiye, 6 Gy mutlak steriliteye neden olur. Pek çok hastada tedavi öncesi sperm bozuklukları veya oligospermi mevcuttur. Seminom olgularında radyoterapi uygulandığında radyasyonun saçılma etkisine bağlı olarak karşı testiste problem doğabilir. Saçılan doza bağlı olmak üzere radyoterapiden sonra sperm sayısında azalma izlenebilir (interfaz ölümü). Yedinci haftadan sonra oligospermi,  onuncu haftadan sonra aspermiye rastlandığı rapor edilmiştir. Genellikle bir yıl içinde düzelme izlenir. Karşı testisi korumaya yönelik bloklama yapılırsa bu etkiler daha az oranda izlenir.

Kaynaklar

1.    Therapeutic radiology for the house officer

2.    Bosl GI, Bajarin DF, Sheinfeld J, et al. Cancer of the testis. In: DeVita VT, Hellman S, Rosenberg SA, eds. Cancer: Principles and Practice of Oncology., 5.th edition, Philadelphia, Lippincott-Raven Publishers, 1997, pp.1397-1425.

3.    Mead GM, Stenning SP, Parkinson MC, et al. The second Medical Research Council study of prognostic factors in nonseminomatous germ cell tumors. Journal of Clinical Oncology, 10: 85-94, 1992.

4.    Capclouto CC, Clark PE, Ransil BJ, et al. A review of scrotal violation in testicular cancer: is adjuvant local therapy necessary? Journal of Urology, 153: 981-985, 1995.

5.    Mostofi FK, Scesterhenn IA, Davis CJ. Developments in histopathology of testicular germ cell tumors. Seminars in Urology, 6: 171-188, 1988.

6.    Chao KS, Perez CA, Brady LW. Testis. In: Chao KS, Perez CA, Brady LW, eds. Radiation Oncology Management Decisions, 1.st edition, Philadelphia, Lippincott Raven Publishers, 1999, pp.467-479.

7.    Stutzman RE, McLeod DG. Radiation therapy: a primary treatment modality for seminoma. Urologic Clinics of North America, 7: 757-764, 1980.

8.    Duchesne GM, Horwich A, Dearnaley DP, et al. Orchiectomy alone for stage I seminoma of the testis. Cancer, 65: 1115-1118, 1990.

9.    Fossa SD, Horwich A. For the Medical Research Council Testicular Tumor Working Party. Optimal planning target volume for stage I testicular seminoma: a Medical Research Council randomized trial. Journal of Clinical Oncology, 17: 1146-1154, 1999.

10.Gospadarowicz MK, Sturgeon JP, Jewett MA. Early stage and advanced seminoma: role of radiation therapy, surgery, and chemotherapy. Seminars in Oncology, 25: 160-173, 1998.

11. Warde P, Gospadarowicz MK, Banerjee at al. Prognostic factors for relaps in stage I testicular seminoma treated with surveillance. Journal of Urology, 157: 1705-1710, 1997.

12.Foster RS, Donohue JP. Surgical treatment of clinical stage A nonseminomatous testis cancer. Seminars in Oncology, 19: 166-170, 1992.

13.Pont J, Albrecht W, Hostner G, et al. Adjuvant chemotherapy for high riskclinical stage I nonseminomatous testicular germ cell cancer: long-term results of a prospective trial. Journal of Clinical Oncology, 14: 441-448, 1996.

14.Sturgeon JP, Jewett MA, Alison RF, et al. Survelliance after orchiectomy fot patients with clinical stage I nonseminomatous testis tumors. Journal of Clinical Oncology, 10: 564-568, 1992.

15.Smalley SR, Evans RG, Richardson RL, et al. Radiotherapy as initial treatment for bulky stage II testicular seminomas. Journal og Clinical Oncology, 3: 1333-1338, 1985.

16.Herr HW, Seinfeld J, Puc HS, et al. Surgery for a post-chemotherapy residual mass in seminoma. Journal of Urology, 157: 860-862, 1997.

17.Ball BD, Barrett A, Peckham MJ. The management of metastatic seminoma of testes. Cancer, 50: 2289-2291, 1982.

18.Williams SD, Birch R, Einhorn LH, et al. Treatment of disseminated germ-cell tumors with cisplatin, bleomycin, and either vinblastin or etoposide. New England Journal of Medicine, 316: 1435-1440, 1987

19.Brown BR, Nichols CR, Kneebone P, et al. Long-term outcome of patients with relapsed and refractory germ cell tumors treated with high-dose chemotherapy and autologous bone marrow rescue. Annals of Internal Medicine, 117: 124-128, 1992.

20.Bokemyer C, Schmoll H. Treatment of testiculer cancer and the development of secondary malignancies. Journal of Clinical Oncology, 13: 281-292, 1995. Osanto S, Bukman A, Van Hock F, et al. Long-term effects of chemotherapy in patients with testicular cancer. Journal of Clinical Oncology, 10: 574-579, 1992.

21.Gordon W, Siegmund K, Stanisie TH, et al. A study of reproductive function in patienbts with seminoma treated with radiotherapy and orchiectomy. International Journal of Radiation Oncology Biology Physics, 38: 81-94, 1997.

Spitall Taxonomy Id: 35146

Tanım:

Hipospadias ( Doğuştan sünnetli – peygamber sünneti ), idrar deliğinin penis ucu yerine, penisin ön yüzünde daha önceki bir noktaya açılması ile karakterize doğuştan olan yapısal bir bozukluktur. 300 canlı erkek doğumdan birinde görülür. İdrar deliği penis ucundan uzaklaştıkça bozukluğun ağırlık derecesi artar, buna karşılık görülme olasılığı azalır. En sık görülen şekli penis ucuna yakın tipte ( glanüler ) olanı, en az görüleni ise perineal tipte olanıdır.

Hipospadias ( doğuştan sünnetli ) görülen hastaların çoğunluğunda “chordee” denilen mevcut idrar deliği ile penis ucu arasında uzanan bir bant bulunur. Bu bant penisin sertleşmesi ( ereksiyon ) sırasında, penisin ‘C’ şeklinde öne doğru kıvrılmasına neden olur. Düzeltilmezse cinsel ilişki sırasında problem yaratabilir. Bu oluşum ameliyat sırasında çıkarılmalıdır.

Tüm hastaların ayrıca mevcut olabilecek diğer organ anomalileri yönünden sistemik olarak araştırılması ve intravenöz pyelogram yapılması gerekir. Hipospadias ile birlikte inmemiş testis, böbrek anormallikleri, fıtıklar ve diğer doğuştan anomaliler bulunabilir.

Hipospadiaslı ( doğuştan sünnetli ) hastada penis yapısında da farklılık mevcuttur. Uretra ve korpus spongiosum oluşmamıştır. Chordee denilen bant glansı öne doğru kıvırarak şeklinde bozulma yaratır. Daha çok spatül şeklinde ve daha yassı görünümdedir. Sünnet derisi ön tarafta eksiktir.

Tedavi

Ameliyat için penisin yeterli büyüklüğe ulaşması beklenir. Bu süre cerrah tarafından belirlenir. Fakat genel olarak hipospadiaslı çocuklar ilkokula başlamadan ameliyat edilerek bu durumun düzeltilmesi gerekmektedir. Çünkü hipospadiaslı çocuklar idrarlarını ayakta rahat bir şekilde yapamadıkları için psikolojik problemler yaşayabilir. Ancak cerrahın bu konuda tecrübeli olması gerekmektedir.

Hipospadias ( doğuştan sünnetli ) ameliyatlarını değişik uzmanlık dalından hekimler yapma eğilimindedirler, ancak unutulmaması gereken bir şey başarı şansı en yüksek ameliyat ilk ameliyattır, tekrarlayan ameliyatlarla birlikte başarılı olma ihtimali dahada zorlaşır. Bu nedenle ameliyat için seçtiğiniz hekimin uzman bir estetik plastik cerrah olmasına dikkat etmeniz gerekmektedir. Çünkü hipospadias ameliyatlarındaki teknikler genelde flep ve greft uygulamaları temeline dayanmaktadır ve flep ve greft uygulamaları estetik plastik cerrahların birincil işidir.

Aile tarafından bilinmesi gereken en önemli nokta hipospadias anomalisi bulunan çocuklar kesinlikle sünnet ettirilmemelidir. Çünkü sünnet derisi ameliyat sırasında yeni idrar kanalının oluşturulmasında ya da penis ön tarafının kapatılmasında kullanılacak çok önemli bir yedek deri kaynağıdır. Buna göre sünnette ameliyat sırasında yapılmış olur. Genellikle ameliyatın çocuk okula başlamadan önce yapılması tercih edilir. Ameliyat için bir çok teknik mevcut olup, cerrahın tercihine ve idrar yolunun peniste açıldığı yere bağlı olarak değişmektedir.

Spitall Taxonomy Id: 35145

Tanım:

Mikropenis veya penis boyutlarının yaşa göre küçük olması, genellikle hormonal eksikliklere bağlıdır. Bazen şişman çocuklarda penis o bölgedeki yağ dokusu içerisine gömülü olabilmektedir. Gömülü penis denilen bu durumu mikropenis ile karıştırmamak gerekir. Bu nedenle penis küçüklüğü yakınmasıyla getirilen hastada öncelikle Çocuk Endokrinolojisi uzmanınca muayene ve uygun yöntem ile ölçümler yapılıp yaşa göre penis büyüklüğü grafiği üzerinde değerlendirme yapılarak gerçekten mikropenis olup olmadığı saptanır. Bu değerlendirmede penisin uzunluğu kadar çapı da önemlidir. Mikropenis var ise bunun nedenine yönelik detaylı öykü, fizik muayene ve laboratuar tetkiklerinden yararlanılır. Mikropenis olgularında hipofiz ve testis hormonlarının eksiklikleri sözkonusu olabilir. Özellikle inmemiş testis ile birlikte mikropenisi olan olgularda hormonal eksiklik olma olasılığı yüksektir. Tanıda rastgele alınan kan hormon düzeylerinin sınırlı bir yeri vardır (özellikle 6 ay-10 yaş arasında).

Gereken olgularda ilaçlı hormonal uyarı testleri her yaşta yapılabilir ve daha ayrıntılı bilgi edinilir.

Mikropeniste çocuğun yaşına ve nedene yönelik olarak bölgesel veya sistemik ilaçlar ile başarılı bir tedavi mümkündür. Küçük çocuklarda öncelikle penis boyutlarını yaşa göre normalleştirerek okul çağında oluşabilecek olası psikolojik sorunları azaltmak hedeflenir.

Daha yoğun tedavi ise gereken olgularda ergenlik döneminde (13-14 yaşından sonra) yapılır.