Çocukluk Çağı Benign Geçici Hiperfosfatazemisi
Belirtisi: büyüme geriliği, iskelet deformasyonu, mide ağrıları
Spitall Taxonomy Id: 35003
Tanım:
Serum alkalen fosfataz (ALP) düzeyleri patolojik durumlarda yükselebileceği gibi fizyolojik koşullarda da yükselebilmektedir. Herhangi bir hastalığı olmayan çocuklarda ALP düzeylerinde gerçekleşen geçici olarak yükselme çocukluk çağı benign geçici hiperfosfatazemi olarak adlandırılmıştır. Bu durum değişik hastalıklar sırasında görülen zararsız ve kendiliğinden geçen bir durumdur.
Alkalen fosfataz (ALP) çocuk ve erişkinlerde kemik ve karaciğer hastalıklarına özgü bir enzim olarak bilinmektedir. Plazma ALP düzeyi bilyer obstrüksiyonda bilirubin değerlerinden daha hızlı bir şeklide yükselmekle beraber, Paget hastalığı gibi osteoblastik aktivitenin yüksek olduğu kemik hastalıklarında da normalin 10 katına kadar çıkabilir. Şu ana kadar kemik, karaciğer ve böbrekte bulunan nonspesifik tip, plasental tip, intestinal tip ve germ-hücre veya bir başka çeşit plasental tip olmak üzere 4 çeşit ALP izoenzimi tanımlanmıştır.
Alkalen fosfataz patolojik durumlarda yükselebileceği gibi fizyolojik koşullarda da yükselebilmektedir. Altta bir patoloji yatmaksızın çocukların normal büyümesi sırasında yüksek ALP düzeyleri görülebildiği gibi gebelerde son trimesterde ve postprandial dönemde H kan grubu maddesi salgılayan O ve B kan grubundan sağlıklı kişilerde de yüksek ALP değerleri bulunabilir. Bununla beraber izole otozomal dominant ailesel hiperfosfatazemi, iskelet deformiteleri ile beraber olan kronik ailesel hiperfosfatazemi ve mental retardasyonla giden hiperfosfatazemi gibi hastalıklarda da devamlı olarak yüksek ALP değerleri görülür. Herhangi bir hastalığı olmayan çocuklarda ALP düzeylerinde gerçekleşen geçici yükselme çocukluk çağı benign geçici hiperfosfatazemisi olarak adlandırılmıştır.
Insidans
Sağlıklı çocuklarda insidansı %1.5 olarak saptanan bu durumun karaciğer transplantı olan hastalarda insidansının %4.3’e yükseldiği belirtilmektedir. Bazı çalışmalarda bu durumun erkek ve kızlarda eşit olarak görüldüğü belirtilse de, Garrote de Marcos ve ark. erkek/kız oranının 1.5/1, Caroll ve ark. ise erkek/kız oranının 3/1 olduğunu bildirmektedir. Ancak bunun seçilen populasyon büyüklüğü veya erkeklerin daha sık enfeksiyon geçirmeleri ile ilişkili olabileceği de belirtilmiştir. Bununla beraber geçici hiperfosfatazemi insidansının enfeksiyonların daha sık olarak görüldüğü sonbahar ve kış aylarında arttığı bildirilmektedir.
Görüldüğü Durumlar
Çocukluk çağı geçici hiperfosfatazemisi gastrointestinal rahatsızlıklar, büyüme geriliği, enfeksiyonlar, maligniteler, organ nakli ve değişik ilaç alımları ile beraberlik göstermektedir.
Yapılan çalışmalarda, geçici benign hiperfosfatazyalı olguların %60’ında büyüme geriliği, akut gastroenterit, ve çölyak hastalığı gibi gastrointestinal rahatsızlıklar saptanmıştır. Bundan dolayı Bayer ve arkadaşları geçici hiperfosfatazemi’nin izole bir biyokimyasal bozukluk olmaktan ziyade henüz nedensel bir ilişki kurulamamış gasrointestinal rahatsızlıklara eşlik eden bir patoloji olarak görülebileceğini ve malabsorbsiyon sendromlarının da araştırılabileceğini kaydetmişlerdir.
Yapılan bir çalışmada 21 geçici hiperfosfatazemi olgusunun %80’inde enfeksiyon bulgularının olduğu, enfeksiyonu olan grubun %50’sinin akut gastroenterit, %25’inin idrar yolları enfeksiyonu, %14’ünün orta kulak enfeksiyonu, %5’inin akciğer enfeksiyonu ve %10’unun viral enfeksiyonu olduğu yayınlanmıştır. Hastalık insidansının sonbahar ve kış aylarında artması, bildirilen olguların %80’inde enfeksiyon bulgularının gözlenmesi nedeniyle multifaktöryel bir durum olan geçici hiperfosfatazemiyi enfeksiyonların tetiklediği düşünülmektedir.
Her ne kadar çocukluk çağı geçici hiperfosfatazyasının enfeksiyonlarla ilişkili olduğu gösterilse de, rutin kan tetkiklerinin hasta çocuklarda yapıldığı göz önüne alındığında, çocukların büyük kısmının enfeksiyonunun olduğu dönemde hiperfosfatazyalarının da saptanması, enfeksiyonun durumla ilişkisiz eşlik eden bir faktör olabileceğini de akla getirmektedir. Bu durumda sağlıklı çocuklarda karaciğer ve böbrek hastalıkları olmayacağından geçici hiperfosfatazyanın gerçek prevelansının bilinen daha yüksek olacağı düşünülmektedir.
Patoloji
Geçici hiperfosfatazemi hastalarında kemik döngüsü normal olarak göründüğünden, normal enzim aktivitesinin fazla üretimi, doku kaynaklarından aşırı salım, daha yüksek aktivite veya stabilitede anormal bir molekül üretimi, enzim klirensinde hata gibi alternatif mekanizmaların etyolojide rol oynayabileceği düşünülmüştür. Ancak geçici hiperfosfatazemili olguların band elektroforezinde, dolaşımdaki proteinleri hızlı bir şekilde yıkılmaktan koruyan sialik asit kalıntılarının olduğu bir band saptanmıştır. Etiyolojiyi aydınlatmak ve enfeksiyonla ilişkisini belirlemek amacıyla yapılan başka araştırmalarda Riley virüsü ile enfekte edilen farelerde dolaşımdaki enzimlerin kilrenslerinin daha uzun olduğuna dair kanıtlar elde edilmiştir. Bunun ise retikuloendotelial sistemin virus ile inhibe edilmesinden kaynaklandığı speküle edilmiştir. Ancak altta yatan patofizyolojik mekanizma henüz aydınlatılabilmiş değildir.
Tanı
Çocukluk çağı benign geçici hiperfosfatazyası olan hastalarda karaciğer enzimleri ve kemik hastalığının göstergelerinden paratiroid hormon ve 25-OH D vitamini düzeylerinin normal düzeylerde olması gerekir. Özellikle karaciğer transplantasyonu uygulanan hastalarda çok yüksek ALP değerleri ile karşılaşıldığında öncelikle rejeksiyonun ekarte edilmesi gerekmektedir. Bu nedenle bu hastalarda karaciğer enzimleri, Ca, P kan düzeyleri, el bilek grafisi ve karın ultrasonografisi önerilmektedir. Bu tetkiklerin normal sınırlarda olduğu durumda hastaların izleme alınması önerilmektedir. ALP izoenzimlerinin çoğunun kemik ve karaciğerde beraber bulunduğu görülmüştür.
Prognoz
Hastaların ALP kan düzeylerinin ortalama 70 (37–103) gün içerisinde düştüğü gösterilmiştir. Nakil hastalarında bu sürenin ortalama olarak 96 gün (42–204) olduğu bulunmuştur. Hastaların izlemlerinde de herhangi bir bozukluk saptanmamıştır. O’Riordan ve ark. benign geçici hiperfosfatazemili 11 olgu yayınlamıştır. Bu olgularda ortalama 11 haftada (5–52 hafta) ALP normal sınırlara gerilemiştir. Bu hastalardan 3 tanesinde ALP 1000 IU/L’nin üzerinde bulunmuştur. Ranchin ve ark. ise 3 renal, 3 karaciğer nakil hastasında benign geçici hiperfosfatazemi saptamış ve ALP değerlerinin ortalama 4191 IU/L olduğu görülmüştür. Bu hastaların ALP değerleri ortalama 96 günde normal sınırlara gerilemiştir. Hastanemiz organ nakli merkezinde 1997–2003 tarihleri arasında 57 çocuğa karaciğer nakli uygulanmış ve sadece bir çocukta akut gastroenterit ile beraber benign geçici hiperfosfatazemi saptanmıştır. Bu çocukta ALP düzeyleri en yüksek 21110 IU/L düzeylerine erişmiş ve yaklaşık 2 ay içinde normal sınırlara dönmüştür. Yapılan ALP elektroforezinde ALP’nin %75’inin kemik kaynaklı %25’inin ise karaciğer kaynaklı olduğu görülmüştür.
Sonuç
Çocukluk Çağının Geçici Hiperfosfatazemi’si 1954 yılında tanımlanmış olup sıklığı altta yatan ciddi sistemik bir hastalığı olmayan hastalarda %1.5 oranında bildirilse de, klinisyenler tarafından tam olarak bilinmeyen bir durumdur. Bu durumun benign olduğunun bilinmesi hastayı ve yakınlarını ciddi bir psikolojik stresten kurtaracağı gibi, gereksiz ve pahalı birçok tetkikten ülkeyi kurtaracaktır.
Tags: ALP, büyüme geriliği, enfeksiyon, iskelet deformasyonu, kulak, mide ağrıları, Spitall taxonomy id, Spitall Taxonomy Id: 35003
