Diyabetik Ketoasidoz
Belirtisi: kilo kaybı, nefeste aseton kokusu, normalden fazla idrar yapma, Aşırı susama, aşırı su içme, sık ve derin nefes alıp verme, uyuşukluk, faaliyetten hoşlanmama, uyku durumu
Spitall Taxonomy Id: 35017
Tanım:
Diyabetik ketoasidoz (DKA) insülin eksikliğinin ciddi bir sonucu olup tip 1 diabetes mellituslu (T1DM) çocuklarda önemli ölçüde mortalite ve morbiditeye neden olan bir durumdur. DKA’ya neden olan sebeplerin arasında enfeksiyonlar, insülin tedavisinin kesilmesi, yetersiz insülin dozu, yeni tanılı T1DM sayılabilir. Çocuklarda DKA nedeniyle hastaneye yatış, tüm yatışların %2 ile %8’i arasındadır. Bu ABD’de yaklaşık yılda 160,000 olgu olarak tahmin edilmektedir. T1DM insidansında belirgin bir artış dikkati çekmesine rağmen bu hastaların DKA ile başvurmalarında azalma vardır.
T1DM’li hastalar daha çok poliüri, polidipsi, kilo kaybı gibi semptomlarla başvururlar. Özellikle 10 yaşın altında sekonder enürezis noktürna önemli semptomlardan birisi olup 5 yaşın altında ise konstipasyon da bildirilmiştir. Yeni tanılı hastaların ortalama %25’i (%15-70) DKA ile başvururlar. DKA’lı hastalar, tipik olan poliüri, polidipsi, polifaji ve kilo kaybına ek olarak letarji, dehidratasyon, hiperpne (Kussmaul solunumu) ve nefeste aseton kokusuyla da başvurabilirler. Küçük çocuklarda DKA tanısını koymak daha zordur. Süt çocukları pnömoni, astım, bronşiolit gibi yanlış tanılar alarak mevcut durumu kötüleştiren steroidler ve sempatomimetik ajanlar gibi ilaçlara da maruz kalabilirler. Çok küçük yaştaki DKA olgularında dispnenin ve ateşli hastalıklarda ciddi DKA gelişme ihtimalinin daha fazla olduğu bildirilmiştir. DKA’dan şüphelenilmezse semptomların süresi uzayıp asidozun ve dehidratasyonun derecesi yükselir ve olgular komaya girebilirler.
Bu çalışmada 2003-2008 yılları arasında kliniğimizde DKA tanısıyla izlenen olguların sosyodemografik verileri ile başvurudaki klinik özelliklerinin ve laboratuvar sonuçlarının incelenmesi amaçlanmıştır.
Yaş ortalaması 11,02±4,57 yıl, DKA’nın en sık görüldüğü yaşlar 10-15 (%39,3) yaş grubu, en nadir görüldüğü yaşlar ise 0-5 (%16,0) yaş grubu olarak bulunmuştur. Tekrarlayan atak oranı %14,2 olup tekrarlayan atağı olan olguların %85’i (6/7) kızdır. DKA ataklarının Ocak-Mart ve Eylül-Kasım dönemlerinde zirve yaptığı tespit edilmiştir. Ağır DKA ile başvuru en fazla (%54,5) 0-5 yaş grubunda görülmüştür. Asidozdan ortalama çıkma süresi 14,29±12,14 saat, ortalama kan şekeri 473,09±141,07 mg/dl ve ortalama HbA1c 12,04±2,42 olarak bulunmuştur. Bu süre içerisinde bir hasta kaybedilmiş olup mortalite oranı %0,5’tir (1/190).
Sonuç: Hastaları ilk gören birinci basamak hekimlerinin DKA hakkındaki bilgilerini artırmak ve ağır DKA ataklarının en sık görüldüğü ve kaybedilen tek olgunun yer aldığı 0-5 yaş grubunda tedaviyi çok daha yavaş ve dikkatli bir biçimde sürdürmek morbidite ve mortaliteyi azaltacaktır.
DKA ile ilgili olarak yapılan çalışmalardan elde edilen bulgular, toplumlara göre farklılık göstermektedir. Habib 311 T1DM hastasını incelemiş ve hastaların %55,3’ünün DKA ile başvurduğunu tespit etmiştir. Bu hastaların %12’sinde bilinç değişikliği varken erkeklerin DKA’ya daha yatkın olduğunu saptamıştır. Neu ve ark. 1-15 yaş arası 2121 diyabet olgusunu değerlendirmiş ve bu olguların %26,3’ünün DKA ile başvurduğunu, DKA’nın kızlarda daha fazla görüldüğünü, 0-4 yaş grubunda ağır DKA’lı olguların daha sık görüldüğünü ve %23,3’ünde bilinç değişikliği, %10,9’unda ise klinik koma olduğunu bildirmiştir (11). Lin ve ark. 20 yıl önceki DKA’ları klinik geliş, neden olan faktörler, laboratuvar bulguları, mortalite hızı açısından günümüzle kıyaslamış ve mortalite hızının düşmesi haricinde 20 yılda anlamlı bir değişiklik saptamamışlardır. Yazarlar kızlarda DKA tekrarının daha fazla olduğunu belirlemişlerdir. Çalışmamızda ise Tip 1 DM’li hastalarda tanı sırasında DKA ile başvuru oranı %33,2 olup ilk DKA atağı açısından cinsiyetler arasında anlamlı bir fark yokken tekrarlayan DKA atakları sergileyen 7 olgunun 6’sının kız olduğu görülmüştür.
İngiltere’de yapılan bir çalışmada 5 yaş altı Asya kökenli T1DM’li çocukların, Asya kökenli olmayanlara göre DKA’ya daha fazla (%68’e karşılık %32) yatkınlık gösterdiği bildirilmiştir. Finlandiya’da 20 yılda 585 olgu incelenmiş, son 10 yılda ilk başvuruda DKA oranı azalırken, 5 yaş altında (özellikle de 2 yaş altında) ise artış olduğu saptanmıştır. Amerika Birleşik Devletlerinde 10 yıllık acile DKA başvuruları incelendiğinde; toplamda 753 000, yılda ise 68 000 başvuru olduğu belirlenmiştir. DKA için acile başvuru oranının (nüfus başına) 10 000’de 64 olduğu, başvuru sayısının arttığı ancak oranda değişiklik olmadığı saptanmıştır (14). Al Magamsi ve Habib, Suudi Arabistan’da T1DM’li hastaların DKA ile başvurma oranını %55,2 olarak bulmuş ve bu oranın diğer bölgelerde %77’ye kadar yükseldiğini ifade etmiştir. Avrupa’da 11 farklı bölgede yapılan çalışmada T1DM’li hastaların DKA ile başvurma oranı %40 (%26-67) olarak saptanmıştır. Pediatrik kohort çalışmalarında genel DKA oranı %23,3 olarak saptanmışken, 5 yaş altı DKA oranı %36 ve 14 yaşını geçmiş adölesanlarda %16 bulunmuştur.
Düşük gelir ve düşük ebeveyn eğitim düzeyine sahip çocuklarda DKA oranı daha yüksektir. Kötü kontrol DM hastalarında, önceden DKA atağı geçiren olgularda, prepubertal ve adölesan kızlarda, adölesan depresyon veya diğer psikiyatrik sorunu olanlarda, ev ve aile ortamı stabil olmayanlarda, insülin pompa tedavisi alanlarda DKA riski fazladır. Bizim tekrarlayan DKA atağı ile gelen üç olgumuzda ailede boşanma hikayesi vardı. Ayrıca tekrarlayan DKA atağı olan olgularımızın ailelerinin sosyoekonomik durumlarının iyi olmadığı, eğitim düzeylerinin düşük olduğu, ortalama HbA1c seviyesinin %9’u aştığı ve çoğunun adölesan çağda olduğu dikkati çekiyordu.
İnsülinin 1922’deki keşfinden önce DKA mortalite oranı %100 iken bu oran 1932’de %29,5’e düşmüştür. Günümüzde oran %5’in altındadır. Amerika Birleşik Devletlerinde DKA’ya bağlı mortalite %0,21-0,25 arasındadır. Bu oran, DKA tablosundaki hastaların sağlık kurumlarına geç başvurduğu ve/veya tedavi imkanlarının yetersiz olduğu ülkelerde artmaktadır. Çocuklarda genel DKA mortalitesi %1-2 olarak kabul edilmektedir. Bizim çalışmamızda da mortalite oranının gelişmiş ülkelerdekilere yakın düzeylerde olduğu saptanmıştır.
Çalışmamızda yaş azaldıkça ağır, yaş arttıkça da hafif DKA ile başvuru olasılığının artmakta olduğu saptanmış olup ağır DKA’lıların en yüksek oranda (%54,6) görüldüğü 0-5 yaş grubunda tanı ve tedavide özellikle daha dikkatli olunması gerektiği sonucuna varılmıştır. Yaş grupları ile HbA1c arasında pozitif korelasyon saptanması, ileri yaşta DKA’nın daha geç fark edildiğini ya da küçük yaşlarda DKA’nın daha hızlı bir seyir sergilediğini gösteriyor olabilir.
Şimşek ve arkadaşları DKA’lı olguların %58’inin kış, %20’sinin ilkbahar, %14’ünün yaz ve %8’inin sonbahar mevsiminde tanı aldığını, %26’sının anne ve babası arasında akrabalık ve %13’ünün birinci derece yakınlarında tip 1 diabetes mellitus olduğunu belirlemişlerdir. Söz konusu çalışmada T1DM’li 46 olgunun %33’ü ketoasidozla başvurmuştur. Bizim olgularımızın ise çoğu kış ve sonbahar mevsiminde başvurmuş olup ilk tanı sırasındaki DKA yüzdesi (%33,2) Şimşek ve ark.’nın verileriyle benzerlik göstermektedir.
Sonuç olarak, muhtemelen Çocuk Endokrinoloji merkezlerinin yaygınlaşması, çocuk hekimlerinin DKA tedavisi hakkındaki bilgilerinin artması ve DKA tanısı koymak için gerekli olan kan gazı ölçüm cihazlarının yaygınlaşmasına bağlı olarak bölgemizde DKA ile ilişkili mortalite oranı gelişmiş ülkelerdeki oranlarla karşılaştırılabilir düzeylere gerilemiştir. Özellikle beş yaşın altındaki olgularda DKA tedavisinin daha yavaş ve dikkatli bir biçimde sürdürülmesi sonuçları daha da iyileştirecektir. Yine, sosyoekonomik sorunlar yaşayan ailelerin adölesan dönemdeki T1DM’li kızları tekrarlayan DKA atakları açısından özellikle risk altında olduğundan bunlarla daha yakın temas kurulması DKA’ya bağlı hastane yatışlarını azaltacaktır.
Kussmaul solunum: Solunum sık ve derindir. Derin komada özellikle diabetik komada görülür. Göğüs solunumun etkisiyle titrer.
Poliüri: Poliüri yani çok, normalden fazla idrar yapma. Kişinin günlük aldığı sıvıyla çıkardığı karşılaştırılır. Normal şartlar altında aldığı sıvıdan biraz daha azını idrarla çıkarması gerekir. Çünkü sıvının bir kısmı da terle, dışkı ile ve nefesle atılır.
Polidipsi: Aşırı susama ve akabinde aşırı su içme. Genelde böbreği etkileyen primer yahut sekonder hastaliklarin ortak belirtisidir. Mesela tubulointerstisyel nefritlerde bobregin idrari konsantre edebilme yetisi kaybolur ve hasta poliurik ve polidipsik olur. Fakat bazen hipofizden adh saliniminda sorun olabilir. Bu da poliuri ve polidipsi yapar.
Letarji: Yaşama işlevlerinin çok zayıfladığı, gayet derin ve sürekli patolojik uyku durumu. fiziksel ve mental uyanıklığının kaybı, uyuşukluk, faaliyetten hoşlanmama
Tags: aşırı su içme, aşırı susama, Asya, DKA, faaliyetten hoşlanmama, Kilo kaybı, nefeste aseton kokusu, nemli, normalden fazla idrar yapma, sık ve derin nefes alıp verme, Spitall Taxonomy Id: 35017, uyku durumu, Uyuşukluk
