İntraabdominal Sepsis
Belirtisi: yüksek ateş, düşük ateş, yüksek nabız, yüksek solunum sayısı, hızlı nefes alma
Spitall Taxonomy Id: 35337
Tanım:
İntraabdominal Sepsisde Tanı
Postoperatif intra-abdminal sepsis de mortalite oranı çok yüksektir. Klinik muayene ile tanı konulması genellikle zordur. Tanıda laboratuar ve görüntüleme yöntemleri yararlı olabilir. Her ne kadar intra-abdominal apsenin tanı ve lokalizasyonunda ultrasonografi, galyum skeningi,indium ile işaretlenmiş lökosit skeningi gibi birçok yöntem bulunsa da, en önemli radyolojik yöntem kontrastlı Bilgisayarlı Tomografidir.
Eski çağlarda hastalıkların tanısını koymak için çok basit yöntemler uygulanırdı (hastanın nabzını saymak, idrarın rengine bakmak vb.gibi). Günümüzde ayrıntılı bir hikaye alınıp, fizik muayene ve pekçok laboratuar testi yapıldıktan sonra, modern ve gelişmiş görüntüleme yöntemleri ile çoğu kez tanı konulmaktadır. Tüm bu yöntemlere rağmen intrabadominal sepsis de herzaman başarılı olunduğunu söylemek mümkün değildir. “Sepsis” inflamasyona sistemik yanıt sendromuyla birlikte, kuşkulu veya kesin bir enfeksiyon odağının bulunması olarak tanımlanır (1,2). Sistemik İnflamatuar Yanıt Sendromu da (SIRS) aşağıdaki bulgulardan iki veya daha fazlasının bulunmasıyla tanınır(2);
a) Ateşin 38 C dereceden fazla veya 36 C dereceden az olması,
b) Nabızın dakikada 90’dan fazla olması,
c) Solunum sayısının dakikada 20’den çok olması,
d) Lökosit sayısının 12.000/mm3 den fazla veya 4.000/ mm3. den az olması.
İntraabdominal sepsisde, öncelikle sepsis tanısının konulup,sonra da intra-abdominal kaynağın araştırılması gerekir.Sepsisde, genel doku hipoksisi, organ fonksiyon bozukluğu veya enfeksiyonu gösteren tüm klinik ve laboratuar bulguları mümkün olduğu kadar erken değerlendirilip, biran önce tanıya ulaşılmalıdır(3).
Klinik Öykü ve Fizik Muayene;
Genellikle ayaktan başvuran hastalarda klinik belirti ve bulgular daha belirgin iken, hastanede yatan hastalarda bulgular çok net ve açık değildir. Hastanın siroz öyküsünün olması, ayırıcı tanıda primer peritoniti akla getirmelidir. Böyle bir hastada uygulanacak cerrahide anastomoz kaçağı, abdominal enfeksiyon gelişme olasılığı fazladır. Damar hastalığı, hipotansiyon veya yakında geçirilmiş bir anjiyografi girişimi, gelişebilecek bir barsak iskemi veya infarktını akla getirmelidir. Karın içinde kullanılan yabancı cisimler, diyaliz kanülü, stentler, kateterler enfeksiyon ve sepsis kaynağı olabilir. Akut pankreatit başlangıçta steril olarak başlayıp, sekonder enfeksiyon kaynağına dönüşebilir. Yaşlı hastalarda divertikülit perforasyonları da önemli bir intra-abdominal enfeksiyon odağı olabilir. Ayaktan başvuran hastalarda, güvenilir bir klinik öykü alınmışsa, intraabdominal enfeksiyonun karakteristik bulguları olan diffüz veya lokalize karın ağrısı, ateş, titreme, bulantı, kusma, ileus veya diyare görülebilir. Geçirilmiş bir cerrahi öyküsü, özellikle gastrointestinal anastomoz uygulamaları, intraabdominal sepsis kuşkusunu artırır(4). Sepsisin ilk klinik belirtileri, ateş ve lökositoz gibi spesifik olmayan bulgulardır.Yaşlı, şokda ve miyokard fonksiyon bozukluğu olanlarda ateş, genç erişkinlerden daha düşükdür Organ fonksiyon bozukluğunu gösteren, arteryel hipotansiyon veya kanda laktad düzeyinin artması gibi bulgular daha spesifik olup, bu durumda mortalitenin % 35-70 gibi yüksek olduğunu belirler. Vücud ısısının , lökosit sayımının, kan basıncı ve solunum sayısının değişmesi sistemik bir inflamasyonun klinik belirtileri olarak ortaya çıkar. Hastanede yatan hastalarda intra-abdominal enfeksiyon tanısı, ileri derecede kuşkucu olmaya dayanır. Özellikle sedasyon altında veya yoğun bakım ünitelerinde entübe durumdaki hastalar için bu durum söz konusudur (5,6) Hastanede yatan hastalarda, bazan organ fonksiyonlarında bozulma sepsisin ilk belirtisi olarak kendini gösterebilir. Sürekli sıvı retansiyonu en sık göze çarpan bulgudur. Normal şartlarda travma veya cerrahiyi takiben antidiüretik hormon seviyesi yükselir ve vücudda sıvı retansiyonu olur. Bu durum postoperatif üçüncü günden itibaren düzelmeye başlar ve diürez artar. Sürekli sıvı dengesinin pozitif yönde gitmesi, aşırı sıvı retansiyonu sonrası bulgular (takipne, hipoksemi, konfüzyon..) muhtemel bir intra-abdominal enfeksiyon olasılığını akla getirmelidir(1,6). Klinikde önemli bir nokta da, ampiyem tanısı konulan hastalarda intra-abdominal enfeksiyon ve sepsis olasılığını akılda tutmaktır. Glasgow Royal Infırmary hastanesi, Toraks Cerrahisne başvuran 10 hastada 12 ampiyema olgusu öncelikle toraks patolojisine bağlı sanılmıştır(7). Daha sonra bunların hepsinde intraabdominal apse bulunmuştur. Yakın zamanda geçirilmiş şiddetli karın ağrısı veya karın cerrahisinden sonra ampiyema gelişmesi durumunda, ayni tarafda bir subfrenik apse olasılığı düşünülmelidir.
Laboratuar Testleri: a-Genel Kan Testleri (Hemogram, serum elektrolitleri, karaciğer ve böbrek fonksiyon testleri, PT, PTT, INR, Lipaz, Amilaz, Laktad vb…)
Lökositoz veya lökopeni, nötrofili, periferik yaymada genç granulositlerin varlığı, bakteryel enfeksiyonu gösteren fakat sensitivitesi ve spesifitesi yüksek olmayan laboratuar testleridir. Dolayısıyla bir enfeksiyon varlığını veya olmadığını göstermede yeterli olmazlar. Diğer yandan toksik granulasyonun olması veya vakuollerin genişlemesi bakteryel enfeksiyon olasılığını gösteren bulgulardır. Ağır sepsis veya septik şok, lökopeni ve nötropeni ile birlikte de seyredebilir. Başlangıçda hemoglobin ve hemotokrit ölçümü, ciddi hipovolemiye bağlı hemokonsatrasyonu gösterir (8,9). Trombositopeni, yaygın intravasküler koagulasyonun başladığının ve multipl organ yetmezliğinin geliştiğinin belirtisi olup, prognozun kötü olduğuna işaret eder. Eğer yaygın intravasküler koagulasyondan kuşku duyuluyorsa, protrombin zamanı, trombosit sayımı, fibrinojen testleri ve D-dimer bakılması gerekir. Standart biyokimya tetkikleri de laktik asidozisi ortaya koyar.
b-SpesifikTestler (C-reaktif protein, İnterleukin-6, prokalsitonin vb… ) Sepsisde diagnostik ve prognozu belirleyici 80’den fazla biyolojik belirteç (marker) bulunmuştur. Genellikle bu belirteçlerin varlığı, morbidite ve mortalitenin artmasıyla paralel seyreder. İdeal bir sepsis belirteci,çok yüksek oranda duyarlı ve spesifik olmalı, kolayca ölçülebilmeli ve pahalı olmamalıdır. Belirteç hastalığın evresini göstermeli ve prognozu da belirlemelidir(2,9).
C-reaktif protein (CRP) akut faz proteini olup, karaciğer hücrelerinden açığa çıkar. Küçük enfeksiyonlardan sonrada dolaşımdaki CRP artar. Yaşayanlar ve ölenler arasında CRP yönünden bir fark bulmak zordur. Ayrıca CRP enfeksiyon odağı ortadan kalktıktan birkaç gün sonra bile yüksek kalabilir. Sepsisle birlikte açığa çıkan en önemli sitokinler TNF (tumor necrosis factor), IL-I,IL-6,IL-8 ve IL-10 dur. Sitokinler,makrofajlar, monositler, lenfositler ve endoteliyal hücrelerden açığa çıkan glikoproteinlerdir. Sitokinler klinikte rutin kullanıma girmezler. Çünkü yarılanma ömürleri birkaç dakika gibi çok kısa olup, ayrıca çok pahalıdırlar(2). Sağlıklı bir insanda “Prokalsitonin” düzeyi 0.1 ng/ml.nin altındadır. Sepsisdeki bir hastada prokalsitonin düzeyi 5.000-10.000 kat artabilir, bu esnada “kalsitonin” düzeyi normal sınırlar içindedir. Yapılan çalışmalar, kardio-pulmoner bypass sonrasında yaşayan hastalarla, ölenlerin prokalsitonin düzeyleri arasında önemli fark olduğun göstermiştir(10,11).Alexander Novotny ve arkadaşları (11) postoperative sepsisin seyrini belirlemede prokalsitoninin önemli bir belirteç olduğunu ileri sürmüşlerdir. Yüksek risk grubundaki hastaların % 71’i ölürken, düşük risk grubundakilerin % 77’si yaşamıştır.
Sepsisdeki hastalarda kan kültürleri ancak %30-40 oranında pozitiftir, sepsis olmayan hastalarda da pozitif sonuçlar alınabilir (kontaminasyon gibi). Belirgin bir sepsis odağı ile birlikte sepsisin tüm klinik belirtilerinin varlığında bile, hastaların % 35’inde sepsis mikrobiyolojik olarak gösterilemez. Buna rağmen sepsisden kuşku duyulan hastalarda, en az 20 ml. kan alınarak aerobik ve anaerobik kan kültürleri istenmelidir(12). Ayrıca enfeksiyon kaynağı olabilecek yerlerden, akıntılardan, kateterlerden , balgam ve idrar kültürleride alınmalıdır (2). Diğer bir tetkik de, periton sıvısı veya abdominal sıvı kolleksiyonlarının aspirasyonu, biyokimyasal ve mikrobiyolojik tetkiklerinin yapılmasıdır. pH, glukoz, protein, laktad dehidrogenaz, hücre sayımı,Gram boyaması, aerobik ve anaerobik kültür yapılmalıdır. Radyolojik Çalışmalar; Yapılan pekçok çalışma sepsis kaynağının en sıklıkla akciğerden,daha sonrada karından kaynaklandığını göstermiştir. 1963-1998 yılları arasında 8.667 hastayı kapsayan 16 çalışmanın sonucuna göre; sepsis kaynağı %35 akciğerler, % 21 abdomen,,% 13 üriner sistem, % 7 yumuşak doku, % 8 diğer yerler ve % 16 kaynağı bilinmeyen yerlerdir(2). Sepsis kaynağının bulunması amacıyla çeşitli görüntüleme yöntemleri kullanılmaktadır. Kuşkusuz klinikte en değerli olanı kontraslı bilgisayarlı tomografilerdir(13,14)
A-Direkt Karın Grafisinin tanıda yeri çok sınırlıdır. Lokalize ileus, lümen dışı hava-sıvı seviyeleri, subfrenik,subhepatik apselerde,diyafragma yükselmesi veya atelektazi gibi durumlarda yararlı olabilir. Mide-duodenum perforasyonlarından sonra diyafragma altında serbest hava bulunması önemlidir. Karın cerrahisi geçiren hastalarda, postoperatif 7-8 gün serbest hava bulunabileceğini unutmamak gerekir.
B-Ultrasonografi özellikle sağ üst karın, hepatobilyer sistemin değerlendirmesinde önemli rol oynar. Ayrıca karında toplanan 100 ml.den fazla sıvının gösterilmesinde de yararlı olur. Ultrasonografi deneyimli ellerde intra-abdominal apselerin tanınmasında % 90 oranında başarılı sonuçlar verebilir. Diğer yandan obezite, barsak gazları, cerrahi drenler,açık yaralar ve stomalar uygulamada sorun yaratabilir.(2,14),
C-Intraabdominal sepsis kaynağının saptanmasında, abdominal CT % 95’in üstünde başarılı sonuçlar verir. İleus, drenler veya stomanın varlığı engelleyici olmaz. İyi bir anatomik görüntüleme için oral veya intravenöz kontras madde kullanılmalıdır. Kontrast maddenin lümen dışına çıkması fistül veya anastomoz kaçağını gösterir. Karakteristik olarak intraabdominal apselerde, kapsül çevresinde kontrast tutulumu, sıvı kolleksiyonu içinde hava kabarcıklarının varlığı karakteristiktir(13). Genellikle postoperatif ilk birinci haftada, doku ödemi ve süpüratif olmayan sıvı birikimleri nedeniyle abdominal CT yararlı olmaz. Pek çok postoperatif hastada da ilk 4-5 gün içersinde intraabdominal apse gelişmez.
D-Abdominal CT’nin yanı sıra MRI ve hatta PET-CT’ninde intra-abdominal enfeksiyon kaynağının saptanmasında yararlı olduğu ileri sürülmüştür(15) Bir başka çalışmada ise, intra-abdominal sepsis tanısında CT’nin Ultrasonografiden daha değerli olduğu gösterilmiştir(14)
E- Nükleer Tıp; Gallium-67 veya Indıum ile işaretlenmiş lökositlerle yapılan sintigrafiler zaman alıcı, yalancı pozitif sonuçları fazla olan yöntemlerdir. Sınırlı olarak CT veya USG ile gösterilemeyen, fakat çok muhtemel olan apselerin gösterilmesinde kullanılabilir.
Tanısal Laparotomi veya Laparoskopi; Tüm klinik, laboratuar ve radyolojik çalışmalara rağmen tanı konulamayan hastalarda, tanısal amaçlı laparotomi veya laparoskopi yapılmasında yarar vardır(16). Bazı araştırmacılara göre, tanı veya tedavi amacıyla yapılan laparoskopik girişimler, birçok preoperatif çalışmadan kaçınıp, tedavi için zaman kaybını önler ve iyileşme sürecini hızlandırır (17,18). Sonuç olarak intraabdominal sepsisin tanısında pekçok laboratuar testi ve radyolojik tetkik kullanılabilir. Klinik öykü, fizik muayene, yüksek ateş, lökositoz (15.000/mm3 üstünde), periferik yaymada sola kayma ve diğer testlerle birlikte radyolojik çalışmalar (USG, CT, vb…) tanıda yararlı olabilir.. Özellikle karın cerrahisi geçiren hastalarda, bu olasılık sürekli gözönünde bulundurularak tanısal çalışmalar yapılmalıdır. Kontrastlı karın tomografisi sepsis kaynağının belirlenmesinde en yararlı radyolojik yöntemdir.
Kaynaklar;
1. Bone R., Cerra F; Definition for sepsis and organ failure. Concensus Conference Committe.Chest,1992, 101;1644,
2. Bryant Nguyen H; Severe sepsis and septic shock; Review of the literature and emergency department management guidelines.Ann. Emergencey Surgery, 2006, 48 (1)
3. Robert C.S.;Intraabdominal infections. ACS Surgery, Principles and Practice (Ed.by Souba et al.) WebMed. 2006.
4. Nathan I.Shapiro, Gary D.Zimmer and Adam Z.Barkin; Marx; Rosen’s Emergency Medicine; Concepts and Clinical Practice, Mosby Co. 6th.ed.
5. David L.D.,Beilman G.J. Surgical Infections. Schwart’s Principles of Surgery Ed.by Brunicardi F.C. McGraw Hill Co.8.ed. 2005. 120-1215.
6. Rogers P.N.,Wright I.H; Postoperative intra-abdominal sepsis. Brit. J.Surg. 1973,74 (11), 973-978,
7. Ballantyne, K.C.,Sethia B., Reece I.J; Empyema follwing intra-abdominal sepsis. Brit.J.Surgery. 71;(9), 723-725, 1984.
8. Sirinek K.R: Diagnosis and treatment of intra-abdominal abscesses. Surgical Infections. 2000,1 (1), 31-38, .
9. Reinhart, K and Meisner M: Markers for sepsis diagnosis; What is useful? Cilinical Care Clinics. 2006, 22 (3), 24-30
10.Brunkhose F.M ;Procalcitonin for early diagnosis of sepsis. İntensive Care Med. 2006,26 (2), 148-152,
11.Alexander Novotny, Emmanuel Klaus., Motevossian E. Et al. Use of procalcitonin for early prediction of lethal outcome of postoperative sepsis. 2007, 194; (1).
12.Nguyen H.B., Rivers E.P et al. Severe sepsis and septic shock; Review of the literature and emergency department managing guidelines. Ann.Emergency Med.2006, 48 (1), July
13.Velmahos G.C., Kamel E., Berne T.V et al.; Abdominal Computed Tomography for the diagnosis of intra-abdominal sepsis in critically ınjured patients. Arch.Surg.1999, 134 (8)831-838, .
14.Go H.L.S., Baarslag H., Vermeulen H; A comparative study to validate the use of ultrasonography and computed tomography in patients with post-operative intra-abdominal sepsis. Europ.J.Surg. 2005, 154(3) 383-387,
15.Skelly, R.TMcClintock C.M and Hughes S.J; PET-CT in diagnosis of recurrent rectal cancer complicated by left thigh abscess. Ulster Med. 2005,74(2) 105-107,
16.İlhan Y.S. Bülbüller N., Aygen E ve ark. Postoperatif intraabdominal apse ve peritonitler. F.Ü Sağlık Bil. Dergisi, 2004, 18 (3), 181-185
17.Geis W.P and H.C Kim: Use of laparoscopy in the diagnosis and treatment of patients with surgical abdominal sepsis. Surgical Endoscopy,1995, 9 (2), Feb..
18.Sawyer R.G.,Barkun S.J., Smith R et al. Intraabdominal infection. ACS Surgery. Principles & Practice. Ed.by. Souba et al. 2006, WebMed, 1592-1619
(Diagnosis of intra-abdominal sepsis Postoperative intra-abdominal sepsis carries a high mortality. Diagnosis by clinical examination is often difficult, laboratory findings and imaging techniques may be helpful. Although various imaging techniques, such as ultrasonography, gallium scans, indium-labeled white blood cell scans, can be used for the diagnosis and localization of intra-abdominal abscesses, computer-assisted tomography is the most useful study.)
Tags: CRP, CT, düşük ateş, enfeksiyon, hızlı nefes alma, nemli, Spitall Taxonomy Id: 35337, yüksek ateş, yüksek nabız, yüksek solunum sayısı
