Myopati, Hipokalemik Hipertansiyon ve Hipogonadism: Bir 17 Alfa Hidroksilaz Eksikliği Sendromu (Beta-Hydroxylase Deficiency)
Belirtisi: ateş, halsizlik, yürüyememe, yüksek nabız, kas gücünde azalma, reflekslerde azalma, sık nefes alma
Spitall Taxonomy Id: 34698
Tanım:
On iki yaş on aylık kız olgu bir haftalık ateş, halsizlik ve yürüyememe yakınmaları ile başvurdu. Öz ve soy geçmişinde özelliği olmayan olgunun fizik bakışında vücut ağırlığı 30 kg (3-10p), boy 142 cm (10p), vücut ısısı 38ºC (aksiller), kalp tepe atımı 92/dk, solunum sayısı 20/dk, kan basıncı: 130/90 mmHg (ağır derecede hipertansiyon), apikal yerleşimli 2/6 sistolik üfürüm, hepatosplenomegali, alt ve üst ekstremitelerde kas gücünde ve derin tendon reflekslerinde azalma saptandı. Meme gelişimi, aksiler ve pubik kıllanması olmayan hasta prepubertalidi. Laboratuar incelemelerinde normokrom normositer anemi, hipokalemik hipokloremik metabolik alkaloz, artmış renal potasyum kaybı saptandı. Ayrıca olgunun karaciğer fonkisyon testleri ve kas enzimleri yüksek bulundu.. Olgunun viral serolojisi ve romatolojik parametreleri negatif, Brusella aglutinasyonu yüksek saptandı. Doksisiklin ve rifampisinden oluşan bruselloz tedavisinden sonra tekrar değerlendirilen olguda hepatomegali ve ateş yükseklikleri geriledi, serolojik değerler normal sınırlara indi. Myopatisi devam eden olgu tiroid fonksiyon testleri ve otoantikorlar açısından değerlendirildi. Duysal ve motor sinir elektromyografik incelenmesi normal, kaslarda minimal denervasyon bulguları ve myopatik değişiklikler saptandı. Ekokardiografik incelenmesi 1. dereceden aort ve pulmoner kapak yetmezliği ile uyumlu bulundu. Ultrasonografik olarak bilateral diffüz böbrek kistleri görüntülenen olgunun aile taramasında babada polikistik böbrek saptandı. Otozomal dominant kalıtımlı polikistik böbrek hastalığında görülen ekstrarenal kisteler açısından yapılan araştırmada olguda ve babada patolojik bir bulguya rastlanmadı. Hastada renal kökenli hipertansiyonu destekleyecek ek klinik ve laboratuar bulgusunun olmadığından endokrin kökenli hipertansiyona yönelindi Mineralokortikoid fazlalığı araştırıldığında plazma renin aktivitesi normalin alt sınırında, progesteron yüksek (deksametazon testi ile suprese edilebilen), aldosteron normal sınırlarda bulundu. Adrenal tümör açısından yapılan bilgisayarlı batın tomografisinde patoloji saptanmadı. Glikokortikoid aks değerlendirildiğinde adrenokortikortikotropin (ACTH) normal sınırlarda; kortizol (sabah 8.00) ve 17-OH progesteron normal sınırların altında saptandı. Uzun ACTH uyarı testinde yanıt alınamaması ile sekonder hipokortizolizm dışlanarak organ yanıtsızlığı doğrulandı. Hastanın bazal seks hormon değerleri dehidroepiandrosteron, östradiol, total testesteron düşük, gondotropinleri ise yüksek olması nedeniyle hipergonadotropik hipogonadizm ile uyumlu bulundu. Yapılan uyarı testinde de prepubertal yanıt elde edildi. Yaşıtlarına göre pubertal gelişme geriliği olan, ailesinde konstitüsyonel gecikmiş puberte öyküsü olmayan, kemik yaşı takvim yaşını bir yıl geriden takip eden hastanın Turner stigmatları olmayan olgunun karyotip analizi de 46 XX ile uyumlu bulundu. Pelvik ultrasonunda hipoplastik uterus ve küçük boyutlarda overler görüntülendi.
On yedi α hidroksilaz eksikliğine bağlı konjenital adrenal hiperplazinin klasik klinik prezentasyonuna ve hormonal profiline sahip olan olguya bu düşünce doğrultusunda prednizolon (5 mg/m²/gün) başlandı. İzleme alındığından itibaren hipokalemisine yönelik intravenöz potasyum replasmanı yapılan hastanın potasyum seviyesi ve miyopati şikayeti steroid tedavisine başlandıktan sonra düzeldi. Paralelinde hipertansiyon tedavisine yanıt kalsiyum kanal blokeri ve ACE inhibitörün prednizolon ile kombinasyondan sonra elde edildi. Takibinde tansiyonun normal sınırlara inmesi ile antihipertansif ajanlar kesildi ve pubertal gelişimin başlaması için östrojen tedavisi programlandı.
Steroid biyosentezi için gereken enzimleri kodlayan genlerde otozomal resesif mutasyon sonucu oluşan yetersizlik veya yokluk durumları konjenital adrenal hiperplazi adını taşıyan tablo ile sonuçlanmaktadır. Bunlardan 17 alfa hidroksilaz ve 11 beta hidroksilaz eksiklikleri tablonun hipertansif formlarını oluştururlar. Patofizyolojik olarak 17 alfa hidroksilaz eksikliğinde kortizol eksikliğine bağlı olarak ACTH negatif geribildirirm kaybına uğraması nedeni ile aldosteron dışında, 17 alfa hidroksilasyon gerektirmeyen, mineralokortikoidler (kortikosteron, deoksikortikosteron) ve onların 18 hidroksile edilen komponentleri artmaktadır. Bu artmış mineralokortikoidler düşük reninli hipertansiyon, hipokalemi ve metabolik alkalozis nedeni olmaktadır Günümüze kadar olan 17 alfa hidroksilaz eksikliği ile günümüzde 125 hasta tanımlanmıştır. Bunlardan % 88’i puberte döneminde hipertansiyon, hipokalemi ve seksüel infantilizm ile, % 4’ü infant döneminde hipertansiyon ve endokrinopati ile, % 8’i dördüncü ve beşinci dekatlarda tanı almıştır. Hipertansiyon derecesi değişenken olup bir hastada malign hipertansiyon bildirilirken, altı hasta normotansif olarak bulunmuştur. Olgumuz hipertansif olmakla birlikte diğer hipokalemik hipertansiyon nedenleri açısından da değerlendirildi. Başta 11 beta hidroksilaz eksikliği, primer hiperaldosteronizm ve glukokortikoid yanıtlı hiperaldosteronizm ile ayırıcı tanısı yapıldı. On bir beta hidroksilaz eksiklikliğinde hipertansiyon androjen fazlalığı ile beraber olup female psödohermafroditizm tablosu ön plandadır. Primer hiperaldosteronizm dururmlarında ise plazma aldosteron seviyeleri çok yüksek, baskılanamaz seviyede olup morfolojik olarak adrenal adenom veya bilateral hiperplazi ile destekenmektedir. Seksüel immatürite yoktur. Benzer şekilde glukokortikoid yanıtlı hiperaldosteronizmda da seksüel gelişim sorunları yoktur. On yedi alfa hidroksilaz eksikliği tanısı için plazma kortizol ve renin aktivitelerinin düşük, plazma progesteron, kortikosteron, deoksikortikosteron seviyelerinin yüksek olması önemlidir. Aldosteron seviyeleri genellikle değişken olabilmektedir: 125 hastanın 89’unda düşük, 16’sında normal ve 20’sinde yüksek bulunmuştur. Bunun nedeni henüz açıklık kazanmış değildir. Bugün için kabul gören açıklama artmış mineralokrotikoid ve metabolitleri su tutulmasına ve hacim genişlemesine neden oldukları, bunun da renin aktivitesinde azalmaya ve anjiotensin II ve aldosteron seviyelerini aşağıya çekilmesine neden olduğu yönündedir. Hastamızda da olduğu gibi düşük kortizol seviyelerine rağmen hastalarda Addison krizleri bu tanılı olgularda bildirilmemiştir. Bunun nedeni fazla miktarlarda bulunan kortikosteron ve deoksikortikosteron gibi öncü hormonların glukokortikoid aktivitesidir. Düşük plazma seks hormonları nedeni ile genellikle gonadotropinlerin düzeyleri artmaktadır. Genetik olarak kız (46, XX) olgularda, hastamızda olduğu gibi, pubertal gelişme geriliği ile beraber normal internal genitalia mevcuttur (over, Fallop tüpü ve uterus). Bazı hastalara gonadotropinlerin sürekli uyarısı ile polikistik overler bildirilmiştir. Ayrıca hipogonadizm açısından bakıldığında kolesterol dezmolaz eksikliği, 3 beta hidroksisteroid dehidrogenaz eksikliği, 5 alfa redüktaz eksikliği, 17 ketosteroid redüktaz eksikliği ve ovarian disgenezis unutulmamalıdır. Fakat tüm bu enzim defektleri beraberinde jüvenil hipertansiyonu getirmemeleri nedeni ile 17 alfa hidroksilaz eksikliğinden ayrı edilecektir.
Tags: ACTH, Ateş, halsizlik, hipertansiyon, kas, kas gücünde azalma, Reflekslerde azalma, Sık nefes alma, Spitall Taxonomy Id: 34698, yüksek nabız, yürüyememe
