Osteosarkoma
Belirtisi: Lokal ağrı, şişlik, hareket azalması, patolojik kırıklar, eklemde şişlik, eklemde ağrı
Spitall Taxonomy Id: 35752
Tanım:
Sıklığı erkeklerde kızlardan biraz daha fazladır. Siyah ırkta beyazlardan daha fazla görülür. 15-19 yaş arasında kemik uzamasının en fazla olduğu dönemde ortaya çıkar ve hastaların boyu genellikle ortalamanın üzerindedir. Uzun kemiklerin (femur, humerus, tibia) metafiz bölgelerinden kaynaklanır. Genetik faktörler önemlidir. 13q14 bölgesinde bulunan ve bir tümör baskılayıcı gen olan Rb genindeki mutasyonlar osteosarkoma gelişmesine neden olabilir. Ayrıca 17p13.1 bölgesinde bulunan p53 genindeki mutasyonlarda OS gelişmesinde rol oynayabilir. OS Li-Fraumeni sendromu denen bir ailesel kanser sendromunun içinde yer alır. Bu sendromda görülen kanserler arasında ayrıca meme, beyin ve yumuşak doku kanserleri, lösemi ve adrenal korteks kanseri de yer almaktadır. Çevresel faktörlerin OS oluşumuna etkisi vardır. Özellikle radyasyon tedavisi önemlidir. OS’lerin %3 kadarı daha önce radyasyon verilmiş kemiklerden köken alırlar. Tümör radyasyondan sonra 4-40 yıl içinde görülebilir. Alkilleyici ajanlarla yapılan kemoterapi de radyasyondan bağımsız olarak OS meydana getirebilir. Paget hastalığı, osteokondroma, enkondroma, fibröz displazi, eksositoz, kronik osteomyelit ve metal implantlar gibi kemik patolojilerinden OS gelişme şansı yüksektir.
Klinik bulgular
Lokal ağrı, şişlik, hareket azalması, patolojik kırıklar en sık görülen bulgulardır. Tümör eklem boşluğuna uzanırsa eklemde şişlik ve ağrı meydana gelir. En sık femurda ve azalan sıklık sırasına göre tibia, humerus, fibula, pelvis ve diğer kemiklerde görülür.
Tanısal değerlendirme
* İyi bir öykü alınması ve detaylı yapılan bir fizik muayene çok önemlidir.
* Kan sayımı ve kan biyokimyasal dğerlendirmesi yapılmalıdır.
* Etkilenen kemiğin düz grafileri ve MR görüntülemeleri çekilmelidir.
* Kemik sintigrafisi ve akciğer tomografisi (metastazların saptanabilmesi için), böbrek fonksiyonlarının değerlendirilmesi için kreatinin klirensi, kalp işlevini değerlendirmek için ise ekokardiografi yapılmalıdır. Kemoterapiden önce aynı zamanda işitme testi de yapılması yerinde olur.
Tedavi
OS’nin primer tedavisinde en sık cerrahi ve komoterapi kullanılır. Sadece cerrahi yapılıp kemoterapi verilmeyen olgularda %90 nüks görülür. Radyasyona dirençli olduğu için primer tedavide radyoterapinin yeri yoktur. Cerrahi biyopsi ile başlar. Açık biyopsi tercih edilen metotdur. Piyopsi cerrahiyi yapacak doktor tarafından yapılmalıdır. Cerrahiyi kemoterapi takip etmelidir. Bu yöntemle önemli bir prognostik faktör olan tümörün kemoterapiden ne kadar etkilendiği bilgisine ulaşılabilmiş olunur. Tümörün yeri, büyüklüğü, kemik dışına uzanımı, metastatik hastalık, yaş, iskelet sisteminin gelişimi ve hastanınyaşam tarzı gibi faktörler göz önüne alınarak cerrahi gerçekleştirilir. Eğer ekstremite koruyucu cerrahi ile tümör tam çıkartılamıyorsa ampütasyon yapılmalıdır.
Kemoterapi
Cerrahiden önce veya sonra uygulanan kemoterapi OS’nin hastalıksız sağ kalım oranlarını belirgin derecede arttırmıştır. Metastaz yapmamış ekstremite tümörlerinde sağ kalım %60-70 civarındadır. Tedavide sıklıkla kullanılan kemoterapi ilaçları yüksek doz metotreksat, sisplatin, ve doksorubisindir. İfosfamidin yanlız veya etoposit ile birlikte tedaviye eklenmesi tümör yanıtını arttırmaktadır. Kemoterapinin cerrahiden önce verilmesinin bazı avantajları vardır:
* primer tümörün küçülmesi cerrahinin sınırların da küçültebilir ve ekstremite koruyucu cerrahiyi mümkün kılabilir.
* hastaların %80’inde tanı anında mevcut bulunan mikrometastazların iyileştirilmesi sağlanabilir.
* primer tümörün tedaviye yanıtı değerlendirilebilir ve kötü cevap verenlerin alternatif tedavilerden yararlanmaları sağlanabilir. %90′dan fazla tümör nekrozu iyi cevap demektir ve bu hastalarda tedavi şansı daha yüksektir.
Tanı anında metastatik hastalık ile gelen (%15-20) OS hastalarında ise tedaviye yine kemoterapi ile başlanır. Tümör cerrahisi ile birlikte mümkünse metastatik odakların da cerrahi olarak çıkartılmasına çalışılmalıdır. Tümör akciğere veya kemiklere metastaz yapabilir. Akciğer metastazlarında prognoz daha kötüdür. Eğer tümör cerrahi olarak çıkartılamayacak bir yerde ise kemoterapiden sonra radyoterapi verilebilir ancak tümörün radyasyona dirençli olduğu bilinmektedir.
Tekrarlayan hastalık tedavisi
Tekrarların %85’den fazlası akciğerlerde görülür. Tedavi bitiminden sonra bir yıldan daha erken ortaya çıkan tekrarlarda, cerrahi olarak çıkartılamayan akciğer metastazlarında, malin plevral efüzyonunda, 16 taneden fazla sayıda akciğer nodülü varlığında ve akciğer dışı hastalığın bulunması halinde prognoz kötüdür. Daha önce verilen tedavi de önemlidir. Önceden çok ilaçlı tedavi almış hastalarda prognoz almayanlara göre daha kötüdür. Kemoterapi olarak önceden verilmeyen ilaçlarla yapılan kombinasyonlar kullanılmalıdır. Topotekan, irinotekan ve siklofosfamid etkili olduğu bilinen ilaçlar arasındadırlar. Mevcut ilaçların dozlarını arttırmanın sağ kalımı uzatmadığı anlaşıldıktan sonra yeni ilaç arayışına girilmiştir. Hedefe yönelik ve biyolojik bazlı etdaviler gündemdedirler. Lipozomal bağışıklık uyarıcı ilaçlar, trastuzumab ve interferon araştırılan ilaçlar arasındadırlar.
Tedavi sonrası izlem
İlk 2 yıl ayda bir akciğer grafisi ve 4-6 ayda bir akciğer tomografisi yapılmalı daha sonra sıklığı azaltılmalıdır. İki yıl 4-6 ayda bir kemik sintigrafisi gerekmektedir. Primer tümörün MR ile değerlendirilmesi ilk 2 yıl 4-6 ayda bir yapılmalıdır.
Prognoz
* 10 yaşından küçük çocuklarda
* aksiyel iskelet tümörlerinde (omurga, pelvik kemikler, kafatası)
* büyüklüğü kemiğin büyüklüğünün 1/3’ünden büyük tümörlerde
* kemikte üst uca yakın yerleşen tümörlerde
* tanıda saptanabilen metastazı olan tümörlerde
* cerrahi olarak tam çıkartılamayan tümörlerde
* kemoterapiye iyi cevap vermeyen tümörlerde prognoz kötüdür.
Tags: eklemde ağrı, eklemde şişlik, hareket azalması, Lokal ağrı, MR, OS, patolojik kırıklar, radyasyon, şişlik, Spitall Taxonomy Id: 35752, tedavisi
