Serebral Felç (Cerebral Palsy-Serebral Palsi) (Beyin Felci) (Statik Ensefalopati)
Belirtisi: öğrenme güçlükleri, bebeklerde geç yürüme, bebeklerde sık düşmeler, konuşma bozukluğu, kas gevşekliği, bebeklerde işitme zorluğu, bebeklerde el kullanımı zorluğu, istemsiz kas hareketleri
Spitall Taxonomy Id: 34734
Tanım:
Serebral palsi (SP) hızlı beyin gelişimi döneminde meydana gelen lezyon veya anomalilere bağlı gelişen, ilerleyici olmayan ve ağırlıklı olarak motor fonksiyonları bozan tabloları ifade eden ortak bir terimdir. Günümüzde SP yerine statik ensefalopati (SE) terimini kullanma eğilimi vardır. Tanımı nedeniyle heterojen bir grup hastalık ve semptom kompleksi bu başlık altında yer almaktadır. Tarihte ilk kez 1862’de Little ve 1897’de Freud tarafından doğum hipoksisine bağlı diplejilerin geliştiği bildirilmiştir. Son yıllarda riskli gebeliklerin takibi, doğum şartlarının düzeltilmesi ve yeni doğan yoğun bakım ünitelerinin gelişmesi ile birlikte sağkalım oranı yükselmiş, bununla birlikte SE sayısında da artma olduğu kanısı uyanmıştır. Gelişmiş ülkelerde SE insidansı ortalama olarak % 0.2 olarak belirlenmiştir. SE gelişimine neden olan iskemik olaylar gebelik, natal veya postnatal dönemde meydana gelebilir. Obstetrik ve perinatal bakımı gelişmiş olan ülkelerde doğum anoksisi ve buna bağlı SE oranı oldukça düşük olduğundan prenatal faktörler SE etyolojisinde ön plana çıkmaktadır. Buna karşın perinatal/postnatal bakımı henüz yeterli olmayan gelişmekte olan ülkelerde doğumda hipoksi, düşük doğum tartılılık ve prematürelik etyolojide daha fazla önem kazanmaktadır. Önceki yıllarda pek çok çalışmada kriter olarak kullanılan APGAR skorlaması, ağlama zamanı gibi veriler şimdilerde çok güvenilir bulunmamakta, ilk günlerdeki solunum desteği gereksinimi, konvülsiyon geçirme, kalp atım hızı, kan pH, pO2 ve pCO2 takibi gibi faktörler daha fazla değer taşımaktadır. Yine de SE gelişme riskini kesin olarak yansıtan parametreler elde edilememiştir.
Etyopatogenez
Anoksiye bağlı olarak dokularda laktik asit, eksitatör amino asitler, serbest oksijen radikalleri artmakta, hücrelere kalsiyum girişi ile doku hasarı oluşmaktadır. Düşük doğum tartılı bebeklerde normal ağırlıktaki bebeklere göre SE riski 3-10 kez artmakta, bu grubun bir kısmını da prematüreler oluşturmaktadır. Prematürelerde beyin damar yapısındaki immatürite (bazal lamina yetersizliği, lif azlığı,…) nedeniyle ani sıvı volüm değişiklikleri ve hipoksi intraventriküler ve subepandimal kanamaların daha kolay oluşmasına yol açmaktadır. Annede enfeksiyon, bebekte sepsis gibi durumlarda periventriküler lökomalazi görülmesi enfeksiyon sırasında salınan sitokinlerin (TNF-alfa, IL-6) de SE’de rolü olduğunu düşündürmektedir. Son zamanlarda yapılan araştırmalar term bebeklerdeki SP’nin perinatal olaylardan (hipoksi-iskemi) çok prenatal problemlere bağlı olduğunu göstermektedir. Normal bebekte olmayan ancak SP’li bebeklerde saptanan inflamasyon (IL-1, TNF-alfa) ve koagülasyon anomalilerinin (faktör V Leiden mutasyonu, protein C ve S) etyolojide rol oynadığı ileri sürülmektedir. Özellikle inutero vasküler olaylar ve hemiplejik SP ile faktör V Leiden mutasyonu bağlantısı 1997’de gösterilmiştir. Kan-beyin bariyerinde bozulma ve trombosit agregasyonuna yol açması nedeniyle tümör nekroz faktör de (TNF) etyopatogenezde yer almaktadır. Tüm bu değişikliklere rağmen akut beyin hipoksisi beyin tarafından çeşitli derecelerde dengelenmekte, sinir sisteminin temel görevi olan adaptasyon kuralına göre ayrıntılarını tam olarak açıklayamadığımız plastisite süreciyle beyin hiç ya da az zarar görebilmektedir. Bu açıklanmaya çalışılan mekanizmaların yanısıra bazı SP ailelerinin tanımlanması ile SP’nin genetik yönü gündeme gelmiş ancak yeterli kanıtlar elde edilememiştir.
SE Oluşumunda Risk Faktörleri
Prenatal dönemde annenin metabolik, endokrin, kardiak, hematolojik hastalıkları, mental geriliği, alkol/kokain bağımlılığı, epilepsi, polihidramnios, koriyoamnionit, intrauterin enfeksiyonlar, plasental anomaliler, proteinüri, düşük ve ölü doğum öyküsü, iki gebelik arsında kısa (3 ay altı) ya da uzun zaman aralığı (3 yıldan fazla), eklampsi, preeklampsi, fiziksel ve kimyasal travmalar SE riskini arttırmaktadır. Yine prenatal dönemde konjenital malformasyonlar, kromozom anomalileri, enfeksiyon (TORCH), çoğul gebelik, ikiz eşinin ölümü, hidrops fetalis, kafa çevresinin küçük gelişimi fetusa ait risk faktörleri olarak sayılabilir. Başka bir bakış açısıyla kronik prenatal hipoksinin konjenital malformasyonlara yol açarak SE tablolarını oluşturması yanısıra, bazı ağır malformasyonların güç ve hipoksik doğuma neden olması bu faktörlerin hem sebep hem sonuç olduğunu düşündürmektedir. Bu durumda prenatal faktöre bağlı gelişecek SE’lerde doğum şartlarının düzeltilmesi de SE gelişimini engelleyemeyecektir.
Natal dönemde makat gelişi başta olmak üzere diğer geliş anomalileri, fetal kalp hızının düşüklüğü (60/dk altı), uzamış doğum, müdahaleli doğum, plasentanın erken ayrılması, amniotik sıvının mekonyumla boyanması, mekonyum aspirasyonu, fetusta metabolik asidoz gelişimi, prematürite ve postmatürite SE için risk faktörleri grubunda yer almaktadır.
Yenidoğan döneminde asidoz, sepsis, apne, anormal nörolojik bulgular (hipotoni, zayıf emme, konvülsiyon,…), hipoglisemi, düşük apgar değerleri (3’ün altı), ilk 5 dakikada ağlamama, yüksek hiperbilirubin değerleri de halen SE risk faktörleri listesi içinde sayılmaktadır.
Patoloji
Otopsi çalışmalarında saptanan başlıca bulgular intraventriküler ve periventriküler kanama, damar tıkanmaları ve gelişim malformasyonlarıdır. İntraventriküler ve periventriküler kanamaya sıklıkla prematüre bebeklerde, nadiren de term bebeklerde rastlanır. Doğum ağırlığı 1500 gr. altında olanlarda % 20, 500-700 gr. arasında % 50 gibi bir oranda görülebilmektedir. Prematürelerde oluşan kanamalar % 90 oranında nucleus caudatus başındaki germinal matrikste ve % 50 oranında bilateral (sol taraf daha fazla etkilenmek üzere) olur. Hayatın ilk 48-72 saatinde ve sıklıkla respiratuar distres sendromu gibi hipoksik durumlarda ortaya çıkar. Görüntüleme yöntemlerinde saptanan bulgulara göre kanama evreleri:
Evre I: İzole subepandimal kanama,
Evre II: Ventriküler dilatasyon olmaksızın intraventriküler kanama,
Evre III: Ventriküler dilatasyon ile birlikte intraventriküler kanama,
Evre IV: Evre III’e ek olarak parenkim içi kanama olarak belirlenmiştir.
Kanamaların görüldüğü bu olgularda sekonder gelişen BOS dolaşım bozuklukları ile oluşan hidrosefaliler morbiditeyi etkileyen önemli bir faktördür. Kanamanın yanısıra periventriküler venöz infarktlar da zaman içinde yerini nekrotik dokuya bırakır.
Hipoksik iskemik ensefalopati gestasyon yaşına ve hipoksinin şiddetine göre başlıca 5 tipte serebral lezyona neden olur:
1. Status marmoratus bazal ganglionların (özellikle putamen, nucleus caudatus) bilateral, simetrik, mermer görünümüne verilen isimdir. Bu görünümden sorumlu olan patoloji nöron kaybı, gliozis ve hipermiyelinizasyondur. Perinatal dönemde ve term bebeklerde meydana gelir. Başlıca ekstrapiramidal sistem belirtilerine yol açar.
2. Simetrik talamik lezyon nöron kaybı ve astrogliozisin neden olduğu bazen de kalsifikasyonların eşlik ettiği bir tablodur. Perinatal asfiksi kanıtı olmayan term bebeklerde görülmekte ve kötü prognoz göstermektedir. Doğumdan 2-4 hafta önce meydana gelen olası hipoksik-iskemik bir olayı düşündürür. Doğumda ya da hemen ilk günlerde spastisite, emme-yutma güçlüğü, primitif refleks yokluğu saptanır.
3. Watershed infarktlar tipik olarak parasagital bölgelerde, ana serebral arter beslenme alanları arasındaki sistemik kan basıncı değişikliklerine hassas sınır bölgelerinde, bilateral, bazen asimetrik görülen infarktlardır. Sıklıkla term nadiren preterm bebeklerde görülür. Spastik SP, görme ve işitme problemleri saptanabilir.
4. Periventriküler lökomalazi (PVL) immatür beyinde periventriküler beyaz maddedeki nekrotik alanlardır ve özellikle de lateral ventriküllerin posterior ve yan komşuluklarında saptanır. Bu lezyonların ventriküllerin arka boynuzlarında genişleme ile belirlenen görüntüsü tipiktir (Şekil 10a ve 10b). Lokalizasyonu nedeniyle motor korteksten inen liflerin geçtiği alanlar sözkonusu olduğundan alt ekstremiteleri ilgilendiren spastik dipleji sıktır. Lezyonun daha laterale uzanması ile kollara giden lifler de etkilenir ve terapleji saptanabilir. Postnatal olaylarla periventriküler lökomalazi arasında zayıf bir birliktelik bulunması bu patolojiye yol açan kaskadın doğumdan önce başladığını düşündürmektedir. Gerçekten de sıklıkla preterm ve 1500 gr altı bebeklerde görülür.
5. Selektif nöronal nekroz ise term bebeklerde serebral ve serebellar korteksin değişik derecelerde etkilendiği, genellikle bilateral, bazen de asimetrik olan etkilenmelerdir. En çok parietooksipital bölgelerde yer aldıklarından parezi üst ekstremitelerde hakimdir. Kranyal MR’de bulgu vermeyebilir. Yaşayan bebeklerde spastik tetraplejik, hemiplejik, ataksik SP, epilepsi, mental gerilik gibi bulgular saptanır.
6. Fokal ve multifokal beyin nekrozları ana serebral damarların dağılım alanlarına uygun bölgelerdeki nekroz alanlarıdır. 1/3 olguda orta serebral arter beslenme alanında (Şekil 11 a, 11b) ve genellikle 32 haftalık gestasyon yaşından büyük bebeklerde meydana gelir. Çoğunlukla hemiplejik ya da tetraplejik SP olarak karşımıza çıkarlar. Nekroz ve kavite oluşumundan kaynaklanan büyük lezyonlar porensefali, hidranensefali ve multikistik ensefalomalazi olarak adlandırılmaktadır (Şekil 12).
Gelişimsel malformasyonlar ise embriyonal süreçte kök hücre proliferasyonu, farklılaşması, nöron migrasyonu ve organizasyonu dönemlerinde meydana gelen olaylara bağlı olarak bir ya da daha fazla anomalinin (lizensefali, heterotopi, şizensefali, polimikrogiri,…) görüldüğü SE tablolarıdır (Bakınız: Serebral kortikal gelişim malformasyonları).
SP’nin çeşitli klinik formları:
1. Hemiplejik SP
2. Tetraplejik SP
3. Diplejik SP
4. Diskinetik SP
5. Ataksik SP
6. Mikst tip SP
1. Hemiplejik SP: Tüm SP’ler içinde ortalama % 20 oranında rastlanır. Bu oran term bebeklerde daha yüksektir. Etyolojik faktörler arasında İU arteryel iskemi sık olarak bildirilmektedir. Yaşamın ilk 3 ayında farkedilmesi güçtür. Sonraki aylarda çocuğun bir taraf el ve kolunu daha az kullandığı, zamanla klasik spastik postürün yerleştiği farkedilir. Üst ekstremite alta göre daha fazla etkilenir ve zamanla kontraktürler gelişir. Hemiparezi, çocuk objeleri yakalamaya başlayıncaya ve elini kullanmada yetersizlik gösterdiği zamana kadar farkedilemeyebilir. Bu da lezyonun postnatal geliştiği izlenimine neden olabilmektedir. Bu çocuklar yürüyebilseler de normalden daha geç zamanda ve etkilenmiş ayağın parmak ucuna basarak yürürler. Lezyon pariyetal lobu etkilemişse ilgili ekstremiteler ince ve kısadır. Etkilenen bölgelere göre kortikal duyu bozuklukları, hemianopsi ve ihmal tabloları da saptanır. Spastisite ilk iki yılda artış gösterir. Korteks etkilenmişse epileptik nöbetler ve davranış bozuklukları görülebilir. Konuşma gecikebilir, fakat zeka genellikle normaldir. MR incelemelerinde tek taraflı bulgulara rağmen % 35 oranında iki yanlı lezyonlar, term bebeklerde border zone infarktları, bazal ganglion lezyonları, kortikal malformasyonlar ve pretermlerde de PVL görülebilir. Bu kadar çeşitli lezyonlar görülebilse de en sık orta serebral arter infarktları saptanır.
2. Tetraplejik SP: Değişik serilerde % 14-22 oranında rastlanabilmektedir. Pek çok neden sıralanabilse de uzamış/müdahaleli doğum ve fetal distres en sık saptanabilen sebeplerdir. En şiddetli SP formudur. Çeşitli derecelerde mental yetersizlik de eşlik eder. Çocuklarda çoğunlukla yürüme fonksiyonu gelişemez, anormal baş ve ekstremite postürleri görülebilir. Genel olarak başkalarına bağımlı yaşarlar. Psödobulber tablo ağır ise konuşma yetersiz olabilir ve beslenme için de gastrostomiye ihtiyaç duyabilirler. Epileptik nöbetler sık ve tedaviye dirençli tiptedir. Mikrosefali sıklıkla eşik eder. İlkel refleksler de geç dönemlere kadar saptanabilir. MR incelemelerinde term bebeklerde multipl polikistik ensefalomalazi, poliporensefali, gelişim malformasyonları (polimikrogiri, şizensefali,…), PVL ve infeksiyon sekelleri saptanabilir.
3. Diplejik SP (Little hastalığı): SP’nin en sık görülen formudur (% 40-50). Prematüre SP grubunda diplejik SP daha yüksek bir orandadır. Genellikle dört ekstremite de etkilenmiş olmakla birlikte spastisite bacaklarda ön plandadır. Spastisitenin belirginleşmesi ilk yıllarda yavaş ve sinsidir. Emekleme döneminde bacaklarını kullanamadıkları için karınları üzerinde emekleme çabası gözlenebilir. Aksiller asma muayenesi sırasında tipik makaslama ya da parmak ucuna basma postürü belirginleşir. Şiddetli olgularda kalça subluksasyonları ve dislokasyonları gelişebilir. Sfinkter bozukluğu genellikle görülmez. Strabismus bu grupta % 43-50 gibi yüksek bir orandadır. Zeka ve konuşma sıklıkla korunmuştur, fakat elin ince motor hareketlerinde beceriksizlik saptanır. Epileptik nöbetlere 1/3 olguda rastlanabilir. Prematürelerde sıklıkla MR’de ventriküllerde deformite ve dilatasyonla birlikte periventriküler beyaz maddede T2’de intensite artışı (PVL, resim 10 a,b) saptanır. Termlerde çok çeşitli bulgular saptanabileceği gibi normal MR de bulunabilir. Spastik diplejik bir klinik tabloya karşılık normal MR bulguları olan çocuklarda kimi zaman familyal spastik paraparezilerin ayırıcı tanısını da yapmak gerekebilir.
4. Diskinetik SP: Bazal ganglion lezyonları sonucu koreatetoz, distoni gibi ekstrapiramidal semptomların görüldüğü bir formdur. Kernikterus ya da ciddi anoksiye bağlı olarak gelişen bu tablolarda fasyal diskinezi nedeniyle çocuklar konuşamazlar, işitme ve el kullanımı ile ilgili problemleri vardır. Ciddi anoksiye bağlı olanlarda kognitif fonksiyonlar da etkilenmiştir. İstemsiz hareketler doğumda mevcut değildir, ilk bir yıldan sonra belirginleşmeye başlar. Erken bebeklik döneminde hipotoniktirler. İstemsiz hareketlerin sonraki yıllarda hafif progresyon gösterebilmeleri nedeniyle idyopatik torsiyon distonisi ve diskinezi ile seyreden metabolik ve dejeneratif hastalıklardan ayırt edilmesi gerekebilir. Son yıllarda diskinetik SP 2 grupta incelenmektedir: Hiperkinetik form (kore, koreoatetoz) ve distonik form. MR’de anterolateral talamus, posterior talamus ve posterior putamende asfiksi sekelleri görülür
5. Ataksik SP: En nadir formdur. Sıklıkla serebellum ve bağlantılarında hasar ve anomaliler söz konusudur. Çoğunlukla tabloya hipotoni hakimdir. Gövde ve yürüme ataksisi ekstremite ataksisine göre daha belirgindir. Yürüme geç dönemlerde gerçekleşebilir, ancak sık düşmeler gözlenir. Nistagmus sık görülmez ve konuşma dizartriktir. Günümüzde bazı yazarlar bu grubu hipotonik (atonik) SP başlığı altında incelemektedirler. Hipotonik SP grubunda herhangi bir kas ya da periferik sinir hastalığı olmamasına rağmen kas gevşekliği saptanır. Tendon refleksleri normal veya artmış bulunabilir. 2-3 yıl sonra bu çocukların yarıdan fazlası serebellar bulgular geliştirir. MR bulguları bu hastalarda kliniği destekleyici olmayabilir. Kortikal atrofi ve ventrikülomegali yanısıra serebellumda hipoplazi de saptanabilir.
6. Mikst tip SP: Diskinetik ve spastik SP ya da ataksik ve diskinetik SP formlarının kombinasyonları olan tablolardır.
Tüm bu klinik formların yanısıra günümüzde motor defisit olmaksızın dil gelişim problemleri, özel öğrenme güçlükleri gibi bazı tablolarda doğumda asfiksi anamnezinin alınması farklı boyutlarda SP’lerin olabileceğini düşündürmektedir.
Tanı
SP klinik olarak tanımlanabilen, ilerleyici olmayan, sıklıkla motor semptomların oluşturduğu bir sendromdur. Tablonun erken tanınması zihinsel ve bedensel özürlülüğün önlenebilmesi amacıyla tedavi stratejisinin oluşturulması ve prognozun belirlenmesi açısından önem kazanmaktadır. Perinatal asfiksiye bağlı gelişen nörolojik problemlerin tanısına ulaşmada temel yöntemler prenatal, natal ve postnatal ayrıntılı öykü ve bazı laboratuar metodlarıdır. Prenatal dönemde bebeğin kalp hızındaki değişmeler, mekonyum pasajı, kordon kanında asit-baz değişiklikleri ve İU kontraksiyonların anormalliği fetal asfiksi hakkında uyarıcıdır. Arteryel kordon kanında pCO2 değişimleri ve düşük pH günümüzde objektif veriler olarak ele alınmaktadır. Doğumun gecikmesi, solunum desteğine ihtiyaç duyulması, 10 dk’da Apgar skorunun 3’ü geçmemesi ve neonatal dönemde gözlenen bazı klinik özellikler (hipotoni, emme güçlüğü, nöbet,…) asfiksiye bağlı beyin etkilenmesinin ciddi verileridir. Spesifik bir laboratuar metodu olmamakla birlikte ultrasonografi, BT, MR ve MR-spektroskopi gibi görüntüleme yöntemlerinden ve görsel/işitsel uyandırılmış potansiyellerden tanı desteği olarak yararlanılmaktadır. Ön fontanelin açık olduğu zamanlarda ultrasonografi pratik ve ucuz bir yöntem olarak yardımcı olur. Ventriküler sistem, bazal ganglionlar ve korpus kallozum bu yöntemle rahatlıkla değerlendirilir. Riskli bebeklerde ventrikül genişleme takibinde ilk hafta ve aylarda çok değerlidir. BT ilk 48-72 saatte daha da ayrıntılı bilgi gerektiğinde başvurulan bir görüntüleme metodudur. Ancak küçük heterotopiler, fokal displaziler gibi gelişim malformasyonlarının saptanması ve miyelinizasyonun takibi MR ile yapılabilir. Bazı displazileri ayırt edebilmek için T1 inversion recovery ve flair sekansları ile 1.5-3 mm.lik ince kesitlere de gereksinim duyulabilmektedir. MR ile elde edilen bu verilerle etkilenme zamanı tahmin edilebilir. Örneğin orta serebral arter alanındaki bir ensefalomalazik alan bir term hasarını düşündürürken lizensefali saptanması gestasyonun 7-24 haftalar arasındaki döneme yönlendirir. Ayrıca SP’nin diğer yavaş seyirli santral sinir sistemi hastalıklarından ayırt edilmesinde çoğu zaman MR yardımcı olmaktadır. Son yıllarda İU dönemde fetal anomalileri saptamak ve cerrahi müdahale şansını değerlendirmek amacıyla fetusa yönelik MR incelemeleri yapılmaya başlanmıştır. PET ve MR-spektroskopi asfiktik bebeklerde asfiksinin derecesini ve prognozu belirlemede deneysel amaçlı olarak kullanılmaktadır.
Tedavi
Neonatal dönemde asfiksiye bağlı serebral ödemin tedavisinde steroid ya da özel bir sıvı tedavisi önerilmemektedir. Deneysel çalışmalarda NMDA antagonistleri, kalsiyum kanal blokerleri beyin hasarını azaltma amacıyla kullanılabilmektedir. İndometazinin serebral vasküler direnci arttırarak asfiksi sonrası vazodilatasyona karşı koruyucu olduğu düşünülmektedir.
İleri çocukluk yaşlarında bu olguların değerlendirilmesi multidisipliner bir yaklaşımla, tüm sorunlarına yönelik olarak nörolog ya da çocuk nöroloğu, fizyoterapist, ortopedist, sosyal danışman, pedagog ve psikologtan oluşan profesyonel bir ekibi gerektirmektedir. Görme ve işitmenin değerlendirilmesine, konuşma ve beslenmeyle ilgili uzman kişilere de ihtiyaç vardır. Gelişmiş ülkelerde ayrı merkezlerde konuyla ilgili uzmanlar bu çocuklara mental ve fiziksel rehabilitasyon uygulamaktadırlar.
Motor defisitlerin derecesine göre fiyoterapi başta olmak üzere spastisiteye yönelik baklofen, botilinum toksini, dantrolen, diazepam, intratekal baklofen, hipersalivasyon için skopolamin, distoniye yönelik trihexyphenidyl, L-dopa gibi medikal, tenotomi, selektif dorsal rizotomi, stereotaktik talamotomi gibi cerrahi girişimler uygulanabilmektedir. Kognitif olarak daha az etkilenmiş olanlar özel sınıflarda eğitilerek topluma kazandırılırlar.
KAYNAKLAR
1. Adamsbaun C, Robain O, Cohen PA, Delalande O, et al. Focal cortical dyplasia and hemimegalencephaly: histological and neuroimaging correlations. Pediatr Radiol 1998; 28 (8). 583-90.
2. Aicardi J. The Agyria-Pachygyria Complex: a spectrum of cortical malformations. Brain Dev 1991; 13: 1-8.
3. Aicardi J, Bax M. Cerebral Palsy. Aicardi J editör, Diseases of the Nervous System in Childhood içinde. London,Cambridge Mac Keith Press, 2. baskı, 1998, s.210-239.
4. Barkovich J. Congenital Malformations of the Brain and Skull. Barkovich J editör, Pediatric Neuroimaging içinde. Philedelphia, Lippincott Williams & Wilkins, 3.baskı, 2000, s.339-341.
5. Barkovich AJ, Gressens P, Evrard P. Formation, Maturation, and Disorders of Brain Neocortex. AJNR 1992; 13: 423-446.
6. Barkovich AJ, Guerrini R, Battaglia G, Kalifa G, et al. Band Heterotopia: Correlation of Outcome with Magnetic Resonance Imaging Parameters. Ann Neurol 1994; 36: 609-617.
7. Barkovich AJ, Kjos BO. Gray Matter Heterotopias: MR Characteristics and Correlation with Developmental and Neurologic Manifestations. Radiology 1992; 182: 493-499.
8. Barkovich AJ, Kjos BO. Nonlissencephalic Cortical Dysplasias: Correlation of Imaging Findings with Clinical Deficit. AJNR 1992; 13: 95-103.
9. Barkovich AJ, Kjos BO. Schizencephaly: Correlation of Clinical Findings with MR Characteristics. AJNR 1992; 13: 85-94.
10. Barkovich AJ, Kuzniecky RI, Dobyns WB, Jackson GD, Becker LE, Evrand P. A classification scheme for malformations of cortical development. Neuropediatrics 1996; 27: 59-63.
11. Barkovich AJ, Kuzniecky RI. Gray Matter Heterotopia. Neurology 2000; 55: 1603-1608.
12. Barkovich AJ, Rowley H, Bollen A. Correlation of prenatal events with the development of polymicrogyria. AJNR 1995; 16: 822-27.
13. Barkovich AJ. Morphologic Characteristics of Subcortical Heterotopia: MR Imaging Study. AJNR 2000; 21: 290-295.
14. Barkovich AJ, Chuang SH. Unilateral Megalencephaly: Correlation of MR Imaging and Pathologic Characteristics. AJNR 1990; 11: 523-31.
15. Belai Y, et al. Umblical arteriovenous pO2 and pCO2 differences and neonatal morbidity in term infants with severe acidosis. Am J Obstet Gynecol 1998; 188: 13-19.
16. Bingham P, Lynch d, McDonald D, Zackan E. Polymicrgyria in chromosome 22 deletion syndrome. Neurology 1998; 51: 1500-1052.
17. Blair E, Stanley F. Intrauterine growth and spastic cerebral palsy. I.Association with birth weight for gestational age. Am J Obstet Gynecol 1990; 162: 229-237.
18. Borgatti R, Trialzi F, Zucca C, Picinelli P, et al. Bilateral perisylvian polymicrogyria in three generations. Neurology 1999; 52: 1910-1913.
19. Brett EM, Harding BN. Hydrocephalus and congenital anomalies of the nervous system other than myelomeningocele (chapter 17). Brett EM editör, Paediatric Neurology içinde. Churcill Livingstone, New York, 3.baskı, 1997, s. 493-523.
20. De Rijk-van Andel JF, Arts FM, Barth PG, Loonen MCB. Diagnostic features and clinical signs of 21 patients with lissencephaly type 1. Dev Med Child Neurol 1990; 32: 707-717.
21. Devis PC, Hoffman JC, Ball TI, et al. Spinal abnormalities in pediatric patients: MR imaging findings compared with clinical, myelographic, and surgical findings. Radiology 1988; 166: 679-685.
22. Denis D, Chateil JF, Brun M, Brissaud O, et al. Schizencephaly: Clinical and imaging features in 30 infantile cases. Brain Dev 2000; 22: 475-483.
23. Elster AD, Chen MYM. Chiari I malformations: clinical and radiological reappraisal. Radiology 1992; 183: 347-353.
24. Fenichel G. Macrocephaly. Fenichel G editör, Disorders of Cranial Volume and Shape (chapter 18); Clinical Pediatric Neurology içinde. W.B. Saunders, Philedelphia, 4.baskı, 2001, s. 353-364.
25. Fenichel G. Microcephaly. Fenichel G editör, Disorders of Cranial Volume and Shape (chapter 18); Clinical Pediatric Neurology içinde. W.B. Saunders, Philedelphia, 4.baskı, 2001, s. 364-370.
26. Gooskens R HJM, Willemse J, Bijlsma JB, Hanlo PW. Megalencephaly: Definition and Classification. Brain Dev 1988; 10: 1-7.
27. Gropman AL, Barkovich AJ, Vezina LG, Conry JA, et al. Pediatric Congenital Bilateral Perisylvian Syndrome; Clincal and MRI Features in 12 Patients: Neuropediatrics 1997; 28: 198-203.
28. Kuzniecky R, Andermann F, and CBPS Study Group. The Congenital Bilateral Perisylvian Syndrome: Imaging Findings in a Multicenter Study. AJNR 1994; 15: 139-144.
29. Kuzniecky R, Andermann F, and CBPS Study Group. The Congenital Bilateral Perisylvian Syndrome: Imaging Findings in a Multicenter Study. AJNR 1994; 15: 139-144.
30. Nelson KB, et al. Uncertain value of electronic fetal monitoring in predicting cerebral palsy. N Eng J Med 1996; 334: 613-618.
31. Okomura A, et al. MRI findings in patients with spastic cerebral palsy. II.Correlation with type of cerebral palsy. Dev Med Child Neurol 1997; 39: 369-372.
32. Olsen P, et al. Magnetic resonance imaging of periventricular leukomalacia and its clinical correlation in children. Ann Neurol 1997; 41: 754-761.
33. Rosenbaum RB. Disorders of Bones, Joints, Ligaments, and Meninges. Bradley WG, Daroff RB, Fenichel GM, Marsden CD editörler, Neurology in Clinical Practice içinde. Butterworth-Heinemann, Woburn, 3.baskı, 2000, s.1959-1964.
34. Sarnat HB, Menkes JH. Macrocepaly. Menkes JH, Sarnat HB editörler, Neuroembriology, Genetic Programming, and Malformations of the Nervous System (chapter 4); Child Neurology içinde. Lippincott Williams & Wilkins, Philedelphia, 6.baskı, 2000, s.354-400.
35. Sarnat HB, Menkes JH. Microcepaly. Menkes JH, Sarnat HB editörler, Neuroembriology, Genetic Programming, and Malformations of the Nervous System (chapter 4); Child Neurology içinde. Lippincott Williams & Wilkins, Philedelphia, 6.baskı, 2000, s.348-354.
36. Ulmer JL, Elster AD, Ginsberg LE, Williams DW. Klippel-Feil syndrome: CT and MR of acquired and congenital abnormalities of cervical spine and cord. J Comput Assist Tomogr 1993; 17: 215-224.
37. Yanowitz TD, et al. Effects of prophylactic low-dose indomethazin on hemodynamics in very low-weight infants. J Pediatr 1998; 132: 28-34.
38. Yapıcı Z, Canbay-Kabay S, Gürsoy G, Eraksoy M. Serebral kortikal gelişim malformasyonları. 37. Ulusal Nöroloji Kongresi, 31 Ekim-4 Kasım 2001, Kemer, Antalya
Tags: bebeklerde el kullanımı zorluğu, bebeklerde geç yürüme, bebeklerde işitme zorluğu, bebeklerde sık düşmeler, istemsiz kas hareketleri, kas gevşekliği, KAYNAKLAR, konuşma bozukluğu, MR, öğrenme güçlükleri, SE, SP, Spitall Taxonomy Id: 34734
