Spitall Taxonomy Id: 35017

Tanım:

Diyabetik ketoasidoz (DKA) insülin eksikliğinin ciddi bir sonucu olup tip 1 diabetes mellituslu (T1DM) çocuklarda önemli ölçüde mortalite ve morbiditeye neden olan bir durumdur. DKA’ya neden olan sebeplerin arasında enfeksiyonlar, insülin tedavisinin kesilmesi, yetersiz insülin dozu, yeni tanılı T1DM sayılabilir. Çocuklarda DKA nedeniyle hastaneye yatış, tüm yatışların %2 ile %8’i arasındadır. Bu ABD’de yaklaşık yılda 160,000 olgu olarak tahmin edilmektedir. T1DM insidansında belirgin bir artış dikkati çekmesine rağmen bu hastaların DKA ile başvurmalarında azalma vardır.

T1DM’li hastalar daha çok poliüri, polidipsi, kilo kaybı gibi semptomlarla başvururlar. Özellikle 10 yaşın altında sekonder enürezis noktürna önemli semptomlardan birisi olup 5 yaşın altında ise konstipasyon da bildirilmiştir. Yeni tanılı hastaların ortalama %25’i (%15-70) DKA ile başvururlar. DKA’lı hastalar, tipik olan poliüri, polidipsi, polifaji ve kilo kaybına ek olarak letarji, dehidratasyon, hiperpne (Kussmaul solunumu) ve nefeste aseton kokusuyla da başvurabilirler. Küçük çocuklarda DKA tanısını koymak daha zordur. Süt çocukları pnömoni, astım, bronşiolit gibi yanlış tanılar alarak mevcut durumu kötüleştiren steroidler ve sempatomimetik ajanlar gibi ilaçlara da maruz kalabilirler. Çok küçük yaştaki DKA olgularında dispnenin ve ateşli hastalıklarda ciddi DKA gelişme ihtimalinin daha fazla olduğu bildirilmiştir. DKA’dan şüphelenilmezse semptomların süresi uzayıp asidozun ve dehidratasyonun derecesi yükselir ve olgular komaya girebilirler.

Bu çalışmada 2003-2008 yılları arasında kliniğimizde DKA tanısıyla izlenen olguların sosyodemografik verileri ile başvurudaki klinik özelliklerinin ve laboratuvar sonuçlarının incelenmesi amaçlanmıştır.

Yaş ortalaması 11,02±4,57 yıl, DKA’nın en sık görüldüğü yaşlar 10-15 (%39,3) yaş grubu, en nadir görüldüğü yaşlar ise 0-5 (%16,0) yaş grubu olarak bulunmuştur. Tekrarlayan atak oranı %14,2 olup tekrarlayan atağı olan olguların %85’i (6/7) kızdır. DKA ataklarının Ocak-Mart ve Eylül-Kasım dönemlerinde zirve yaptığı tespit edilmiştir. Ağır DKA ile başvuru en fazla (%54,5) 0-5 yaş grubunda görülmüştür. Asidozdan ortalama çıkma süresi 14,29±12,14 saat, ortalama kan şekeri 473,09±141,07 mg/dl ve ortalama HbA1c 12,04±2,42 olarak bulunmuştur. Bu süre içerisinde bir hasta kaybedilmiş olup mortalite oranı %0,5’tir (1/190).

Sonuç: Hastaları ilk gören birinci basamak hekimlerinin DKA hakkındaki bilgilerini artırmak ve ağır DKA ataklarının en sık görüldüğü ve kaybedilen tek olgunun yer aldığı 0-5 yaş grubunda tedaviyi çok daha yavaş ve dikkatli bir biçimde sürdürmek morbidite ve mortaliteyi azaltacaktır.

DKA ile ilgili olarak yapılan çalışmalardan elde edilen bulgular, toplumlara göre farklılık göstermektedir. Habib 311 T1DM hastasını incelemiş ve hastaların %55,3’ünün DKA ile başvurduğunu tespit etmiştir. Bu hastaların %12’sinde bilinç değişikliği varken erkeklerin DKA’ya daha yatkın olduğunu saptamıştır. Neu ve ark. 1-15 yaş arası 2121 diyabet olgusunu değerlendirmiş ve bu olguların %26,3’ünün DKA ile başvurduğunu, DKA’nın kızlarda daha fazla görüldüğünü, 0-4 yaş grubunda ağır DKA’lı olguların daha sık görüldüğünü ve %23,3’ünde bilinç değişikliği, %10,9’unda ise klinik koma olduğunu bildirmiştir (11). Lin ve ark. 20 yıl önceki DKA’ları klinik geliş, neden olan faktörler, laboratuvar bulguları, mortalite hızı açısından günümüzle kıyaslamış ve mortalite hızının düşmesi haricinde 20 yılda anlamlı bir değişiklik saptamamışlardır. Yazarlar kızlarda DKA tekrarının daha fazla olduğunu belirlemişlerdir. Çalışmamızda ise Tip 1 DM’li hastalarda tanı sırasında DKA ile başvuru oranı %33,2 olup ilk DKA atağı açısından cinsiyetler arasında anlamlı bir fark yokken tekrarlayan DKA atakları sergileyen 7 olgunun 6’sının kız olduğu görülmüştür.

İngiltere’de yapılan bir çalışmada 5 yaş altı Asya kökenli T1DM’li çocukların, Asya kökenli olmayanlara göre DKA’ya daha fazla (%68’e karşılık %32) yatkınlık gösterdiği bildirilmiştir. Finlandiya’da 20 yılda 585 olgu incelenmiş, son 10 yılda ilk başvuruda DKA oranı azalırken, 5 yaş altında (özellikle de 2 yaş altında) ise artış olduğu saptanmıştır. Amerika Birleşik Devletlerinde 10 yıllık acile DKA başvuruları incelendiğinde; toplamda 753 000, yılda ise 68 000 başvuru olduğu belirlenmiştir. DKA için acile başvuru oranının (nüfus başına) 10 000’de 64 olduğu, başvuru sayısının arttığı ancak oranda değişiklik olmadığı saptanmıştır (14). Al Magamsi ve Habib, Suudi Arabistan’da T1DM’li hastaların DKA ile başvurma oranını %55,2 olarak bulmuş ve bu oranın diğer bölgelerde %77’ye kadar yükseldiğini ifade etmiştir. Avrupa’da 11 farklı bölgede yapılan çalışmada T1DM’li hastaların DKA ile başvurma oranı %40 (%26-67) olarak saptanmıştır. Pediatrik kohort çalışmalarında genel DKA oranı %23,3 olarak saptanmışken, 5 yaş altı DKA oranı %36 ve 14 yaşını geçmiş adölesanlarda %16 bulunmuştur.

Düşük gelir ve düşük ebeveyn eğitim düzeyine sahip çocuklarda DKA oranı daha yüksektir. Kötü kontrol DM hastalarında, önceden DKA atağı geçiren olgularda, prepubertal ve adölesan kızlarda, adölesan depresyon veya diğer psikiyatrik sorunu olanlarda, ev ve aile ortamı stabil olmayanlarda, insülin pompa tedavisi alanlarda DKA riski fazladır. Bizim tekrarlayan DKA atağı ile gelen üç olgumuzda ailede boşanma hikayesi vardı. Ayrıca tekrarlayan DKA atağı olan olgularımızın ailelerinin sosyoekonomik durumlarının iyi olmadığı, eğitim düzeylerinin düşük olduğu, ortalama HbA1c seviyesinin %9’u aştığı ve çoğunun adölesan çağda olduğu dikkati çekiyordu.

İnsülinin 1922’deki keşfinden önce DKA mortalite oranı %100 iken bu oran 1932’de %29,5’e düşmüştür. Günümüzde oran %5’in altındadır. Amerika Birleşik Devletlerinde DKA’ya bağlı mortalite %0,21-0,25 arasındadır. Bu oran, DKA tablosundaki hastaların sağlık kurumlarına geç başvurduğu ve/veya tedavi imkanlarının yetersiz olduğu ülkelerde artmaktadır. Çocuklarda genel DKA mortalitesi %1-2 olarak kabul edilmektedir. Bizim çalışmamızda da mortalite oranının gelişmiş ülkelerdekilere yakın düzeylerde olduğu saptanmıştır.

Çalışmamızda yaş azaldıkça ağır, yaş arttıkça da hafif DKA ile başvuru olasılığının artmakta olduğu saptanmış olup ağır DKA’lıların en yüksek oranda (%54,6) görüldüğü 0-5 yaş grubunda tanı ve tedavide özellikle daha dikkatli olunması gerektiği sonucuna varılmıştır. Yaş grupları ile HbA1c arasında pozitif korelasyon saptanması, ileri yaşta DKA’nın daha geç fark edildiğini ya da küçük yaşlarda DKA’nın daha hızlı bir seyir sergilediğini gösteriyor olabilir.

Şimşek ve arkadaşları DKA’lı olguların %58’inin kış, %20’sinin ilkbahar, %14’ünün yaz ve %8’inin sonbahar mevsiminde tanı aldığını, %26’sının anne ve babası arasında akrabalık ve %13’ünün birinci derece yakınlarında tip 1 diabetes mellitus olduğunu belirlemişlerdir. Söz konusu çalışmada T1DM’li 46 olgunun %33’ü ketoasidozla başvurmuştur. Bizim olgularımızın ise çoğu kış ve sonbahar mevsiminde başvurmuş olup ilk tanı sırasındaki DKA yüzdesi (%33,2) Şimşek ve ark.’nın verileriyle benzerlik göstermektedir.

Sonuç olarak, muhtemelen Çocuk Endokrinoloji merkezlerinin yaygınlaşması, çocuk hekimlerinin DKA tedavisi hakkındaki bilgilerinin artması ve DKA tanısı koymak için gerekli olan kan gazı ölçüm cihazlarının yaygınlaşmasına bağlı olarak bölgemizde DKA ile ilişkili mortalite oranı gelişmiş ülkelerdeki oranlarla karşılaştırılabilir düzeylere gerilemiştir. Özellikle beş yaşın altındaki olgularda DKA tedavisinin daha yavaş ve dikkatli bir biçimde sürdürülmesi sonuçları daha da iyileştirecektir. Yine, sosyoekonomik sorunlar yaşayan ailelerin adölesan dönemdeki T1DM’li kızları tekrarlayan DKA atakları açısından özellikle risk altında olduğundan bunlarla daha yakın temas kurulması DKA’ya bağlı hastane yatışlarını azaltacaktır.

Kussmaul solunum: Solunum sık ve derindir. Derin komada özellikle diabetik komada görülür. Göğüs solunumun etkisiyle titrer.

Poliüri: Poliüri yani çok, normalden fazla idrar yapma. Kişinin günlük aldığı sıvıyla çıkardığı karşılaştırılır. Normal şartlar altında aldığı sıvıdan biraz daha azını idrarla çıkarması gerekir. Çünkü sıvının bir kısmı da terle, dışkı ile ve nefesle atılır.

Polidipsi: Aşırı susama ve akabinde aşırı su içme. Genelde böbreği etkileyen primer yahut sekonder hastaliklarin ortak belirtisidir. Mesela tubulointerstisyel nefritlerde bobregin idrari konsantre edebilme yetisi kaybolur ve hasta poliurik ve polidipsik olur. Fakat bazen hipofizden adh saliniminda sorun olabilir. Bu da poliuri ve polidipsi yapar.

Letarji: Yaşama işlevlerinin çok zayıfladığı, gayet derin ve sürekli patolojik uyku durumu. fiziksel ve mental uyanıklığının kaybı, uyuşukluk, faaliyetten hoşlanmama

Spitall Taxonomy Id: 34725

Tanım:

Kuduz; hasta hayvanın ısırması sonucu, enfekte tükürüğün bütünlüğü bozulmuş deri yada mukozalara teması yoluyla bulaşan ve akut beyin iltihabı sonucu ölümle biten bir virus hastalığıdır.

Kuduz; çakal, kurt, tilki, kokarca, sırtlan, ayı, yarasa gibi doğadaki tüm vahşi memeliler ve eğer aşılanmamışlarsa köpek, kedi, inek, eşek gibi evcil memeli hayvanlar arasında varlığını sürdürür. Bu hayvanlar tarafından ısırılan insanlara bulaşarak hastalık oluşturur. Sanıldığının aksine sincap, sıçan, fare, hamster gibi kemirgen hayvanlar ve tavşanlar taşıyıcı değildir ve bu hayvanlar tarafından ısırılma bir risk oluşturmaz.

Kuş, yılan, balık, kaplumbağa, kertenkele ve böceklerde asla kuduz virüsu bulunmaz. Yarasa hariç bütün hayvanlar enfeksiyonun sonucu olarak ölürler. Kan emici yarasalarda virüs tükürük bezlerine yerleşir ve onları hasta etmez fakat diğer hayvanlara ve insanlara bulaştırabilir.

Hastalığın gidişatına göre üç farklı safhası vardır: prodromal başlangıç dönemi, saldırgan dönem ve felç dönemi. Hastalık belirtileri ortaya çıktıktan 3-7 gün sonra hayvan ölür.

Başlangıç dönemi 2-3 gün sürer. Davranış bozuklukları olur ve beden ısısı artar. Hayvan ısırık bölgesini yavaş yavaş ısırmaya ve tırmalamaya başlar.

Saldırgan dönem 2-4 gün sürer. Kuduz kedi ve köpek başlarda ürkek ve korkak olur, yabancı cisimlere karşı ilgisi artar. Alışık olmadığı gıdaları yeme isteği olur.İştah azalır buna karşın su içme isteğinde belirgin bir artış görülür.Hasta hayvan sık sık idrar yapar, yara yerini kaşır. Gözlerde irileşme ve kızarıklık olur. Hasta hayvanlar loş yerlere saklanmayı sever. Kediler dolap ve kanepe altlarına saklanır.. Bilinç giderek kaybolur ve hırçınlaşarak her şeye karşı olur. Sahibinin emirlerini dinlemez. Her önüne gelen canlıyı bu arada sahibini de ısırır. Köpekler evi terk ederek bir daha geri dönmez. Ağızda bol salya akar. Maksatsız havlama ve miyavlama dikkati çeker. Normalde köpeklerden çok korkan kediler, kuduz hastalığında çekinmeden köpeklere saldırırlar. Tilkilerde korkmadan meskun mahallere gelerek buradaki kedi, köpek ve diğer canlılara saldırarak ısırırlar.

Felç dönemi 2-4 gün sürer. Hastalık ilerledikçe öncelikle ısırılan organdan başlayan ve daha sonra tüm vücutta felçler meydana gelir.Havlaması değişir ve salyası belirgin olarak artar. Hayvan rahat hareket edemez,dengesini kaybeder, zig-zag çizerek yürür ve daha sonra yere düşer. Tam felç gelişmesinden sonraki 1-2 gün içerisinde hayvan ölür.Klinik belirtiler ortaya çıktıktan sonra tedavisi yoktur.

Kuduza yakalanmış hayvanlar 1 hafta içinde mutlaka ölürler.

Kuduz Hastalığının Bulaşma Şekli:

• Kuduza yakalanmış bir memeli hayvanın (özellikle köpek) ısırması ve yaralaması ile,
• Kuduz hayvanın salyasının sıyrık veya çatlak deriye, göz ağız veya buruna temas etmesiyle,
• Kuduz hayvanın salyası ile bulaşık eşyanın (tasma, yular, dizgin vb.) yaralı deri ile temas etmesi ile,
• Kuduz hayvan tarafından tırnaklanarak meydana gelen yaralanmalar ile, (hayvanın tırnağı kendi salyası ile bulaşıktır.)
• Kuduz hayvanın eti ve sütünün çiğ olarak yenmesi ile,
• Kuduza yakalanmış bir insan ile yakın temasta bulunulması ile bulaşabilir.

Virus, vücuda girdiği yerde bulunan sinirler yoluyla beyine gider, yerleşir ve orada çoğalır. Virusun vücuda girmesi ile hastalığın ortaya çıkması arasındaki süreye Kuluçka Dönemi denir. Genel olarak kuluçka süresi insanlarda 2-8 haftadır Hayvanların virusu bulaştırıcılık süresi de değişkenlik göstermektedir. Kedi ve köpekler klinik semptomların başlamasından 3 ile 10 gün öncesine kadar virusu bulaştırabilirler.

İnsanlarda Klinik Bulgular
Kuluçka süresi, ısırık yerinin beyine yakınlığı, ısırığın şiddeti, ısırık yerinin sinir uçlarından zenginliği ve vücuda giren virus miktarı ile ilgilidir. Beyine yakın, özellikle kafadan ve ağır ısırılmalarda kuluçka süresi kısalırken kol ve bacaklardan ve hafif ısırıklarda uzamaktadır. Bu süre 5 günle 1 yıl arasında değişir genellikle 20 – 60 gündür. Virüs alındıktan sonra eğer gerekli tedavi zamanında yapılmasa hastalık belirtileri 2 safha olarak görülür:

İnsanlarda başlangıç olarak iştahsızlık, kırgınlık, yorgunluk, ateş görülür. Isırık bölgesinde ağrı ve duyu kaybı görülür ki kuduza özgü ilk belirti budur. Daha sonra huzursuzluk, aşırı korku hali, saldırganlık, uykusuzluk, psikiyatrik bozukluklar ve depresyon ve bunlara eşlik eden öksürük, boğaz ağrısı, titreme, karın ağrısı, bulantı-kusma, görülebilir.

Nörolojik bulgular olarak Hiperaktivite, oryantasyon bozukluğu, hayal görmeler, sara krizleri, tuhaf davranışlar, ense sertliği, hızlı ve sık nefes alıp verme, salya artımı ve felçler daha sonra ortaya çıkar.

Hiperaktivite atakları karakteristik olarak 1 – 5 dakika süreyle ve aralıklı olarak görsel ve işitsel bir uyarı sonucu meydana gelmekte ve kendisini saldırganlık, kendi kendine ve etrafındakilere vurma, koşma, ısırma şeklinde göstermektedir. Hastaların yaklaşık olarak yarısı ataklar döneminde su içmek istemekte ve su içme teşebbüsü sırasında boğaz kaslarının kasılması nedeniyle kişide tıkanma, boğulma hissi ortaya çıkmaktadır ve hastalarda hidrofobi (sudan korkma) gelişmektedir. Ataklar arasındaki dönemde hasta genellikle kendindedir ve bilinci yerindedir.

Nörolojik belirtilerin gelişmesinden 7 gün sonra koma hali gelişir ve sonunda hasta yaşamını kaybeder.

Kuduz Veya Kuduz Şüpheli Bir Hayvan Tarafından Isırılan Bir İnsanda Yapılması Gerekenler

Şüpheli bir hayvan tarafından ısırılan kişinin yarası sabunlu ya da deterjanlı su ile bolca yıkanmalıdır. Çok basit gibi görülen bu uygulamanın özellikle yüzeysel yaralarda riski % 90 oranında azalttığı saptanmıştır. Yaraya bir antiseptik ( %40 – 70 lik alkol, iyodin v.b ) uygulanmalıdır

Isırık yarasının beyine yakınlığı virusun beyine ulaşması açısından önemlidir. Yara bölgesi beyine yakın ise en kısa sürede bir sağlık kuruluşuna başvurmalıdır. Diğer bölge ısırıklarında bu süre 0-36 saat en fazla 72 saat olmalıdır.

Sağlıklı bir görünümü olan köpek, kedi veya diğer bir evcil hayvan insanı ısırdığında, o hayvan hemen yakalanmalı ve 10 gün boyunca gözlem altında tutulmalıdır.Bu süre içinde hayvanda kuduz görülmezse, Korkulacak bir şey yok demektir.

Kuduz şüphesi olan hayvan yakalanıp gözlem tında tutulamıyorsa veya yapılan testler pozitif çıkarsa kısa süre içinde tedaviye başlanmalıdır.

Kuduz serumu gerektiren vakalarda sabunla yıkadıktan sonra yara içine ve etrafına hesaplanan dozda immunglobulin yada serumun enjekte edilebilen en fazla miktarı (hatta mümkünse tümü) enjekte edilmelidir. Eğer ısırık çok büyükse ve yaraya dikiş atmak zorunlu ise yara dudakları etrafına mutlaka kuduz serumu ve immunglobulini uygulanarak dikiş atılmalıdır.

Temas sonrası uygulamada yara bakımı ve kuduz serumu uygulamasından sonra aşılamaya geçilmelidir. Aşılamada mutlaka bağışıklama gücü yüksek, uygulaması kolay ve en önemlisi nörolojik yan etkileri olmayan hücre kültürü aşıları kullanılmalıdır. Ülkemizde hücre kültürü aşısı olarak HDCV(Human Diploid Cell Vaccine) ve VERO (Verorab) bulunmaktadır. Her iki aşının da bağışıklama gücü ve yan etki açısından hiçbir farkı yoktur. Üretimlerinde aynı aşı suşu kullanıldığı için birbirlerinin yerine kullanılabilirler ya da zorunlu hallerde aşılamaya birisi ile başlayıp diğeri ile devam edilebilir.

Kuduz aşısı 0., 3., 7., 14., ve 28 günlerde 5 doz olmak üzere intramuskuler yoldan ve mutlaka deltoid adaleden bebeklerde ise uyluğun anterolateral kısmından yapılmalıdır. Aşılama şemasına uygun olarak yapılan aşılama ile % 100 oranında başarı sağlanmaktadır. Bu aşılar ile şimdiye kadar aşılama ve acil müdahale şemasına uygun olarak sürdürülen tedavilerde hayatını kaybeden kuduz olgusuna rastlanmamıştır. Her iki tip aşının uygulanmasında çok nadir olarak aşı yerinde ağrı, kızarıklık, şişlik, ateş gibi bilinen aşı yan etkileri görülebilir.

Bulaşma öncesi aşılamanın önerildiği risk altındaki kişiler şunlardır; veteriner hekimler, enfeksiyon hastalıkları ile ilgili laboratuar personeli, kuduz vakalarına bakmakla görevli özel bölümlerde ve kornea nakli yapılan bölümlerde çalışan hastane personeli, kuduza hassas evcil hayvanlar ile devamlı teması olanlar.

Bulaşma öncesi aşılama uygulaması için 0., 7., 28. günlerde toplam üç doz aşı uygulanması yeterlidir.Kullanılacak aşıların mutlaka hücre kültürü aşıları olması (HDCV ve Verorab) gerekmektedir.

Bu uygulama, virusla temas halinde kuduz serumu uygulanması gereksinimini ortadan kaldırmakta ve uygulanacak aşı sayısını azaltmaktadır. Temas öncesi şemaya göre aşılanmış bir kişiye virüsle temas olasılığı halinde 0. ve 3. günlerde uygulanacak 2 doz rapel aşı yeterli olacaktır.

Korunmak için Bunlara Dikkat Edin

• Evcil hayvanlar kontrol altında tutulmalı. Özellikle geceleri serbest bırakmamaya çalışın.
• Evde beslediğiniz hayvanların kuduz aşılarını zamanında yaptırın.
• Tanımadığınız hayvanlara yaklaşmayın ve oynamayın.
• Hasta gibi görünen hayvanlara yardım etmek için dokunmayın.
• Ölü hayvanlara yaklaşmayın ve dokunmayın.