Spitall Taxonomy Id: 35767

Tanım:

(Dysuria, urgency, frequency)

İdrarda WBC, RBC, pıhtısı görülür.

Adenovirüs, CMV, Polioma virüs BK.

En sık neden CTX, IFX; bu iki ilacın metaboliti olan akrolein toksik, ilaçlardan aylar sonra oluşabilir.

Mesane fibrozu, kontraksiyonu, üriner reflü, böbrek yetmezliği, mesane tümörleri.

Tanı klinik, UA ve USG ile konur

Tedavi

KT ye bağlı hemorajik sistitin önlenmesinde bol sıvı, sık idrar yapma vardır.

Önlemler yetersiz kalırsa IV hidrasyon, trombositopeninin ve koagulasyon bozukluklarının düzeltilmesi PRBC verilmesi irigasyon için çift lümenli foley sonda mesane spazmını çözmek için oral oksibütinin klorid (5 y dan büyük çocuklarda 5mgx2/gün), baklofen (8 saatte bir3-5 mg, 3 günde bir doz ayarlanabilir), belladonna veya opioidler.

Beraberinde mesane irrige edilmemeli ve KT sonlandırılmalı.

Kanama devam ederse endoskopi ve elektrokoagulasyon yapılır.

Elektrokoagulasyon da başarısız olursa mesane içine formalin, alum, veya PGE2 verilmesi denenebilir.

Formalin GA altında verilir ve tıkanma, ekstravazasyon ve konstriksiyon meydana getirebilir.

Reflü varsa formalin kontraendike, alum verilebilir.

En yeni ve iyisi PGE2, 5 günde yan etki yaratmadan kanamayı keser.

Spitall Taxonomy Id: 35764

Tanım:

Lokalize sağ üst kadran ağrısı ve sarılık.

Septik ve sıvı kaybına uğramış çocuklarda görülür.

Safra yollarının primer obstrüksiyonu nadir, bazen nb tıkayabilir, common duct’dan RMS çıkabilir. CT veya US da taş varlığı ekarte edilir. Hidrasyon, antibiyotik NG dekomprsyon akut kolesistiti çoğunlukla tedavi eder. Endoskopik veya endoskopik-kutanöz dekompresyon ve stent konması 6 ay palyasyon sağlar.

Spitall Taxonomy Id: 35758

Tanım:

APL de hastaların %26sına yakını ATRA başladıktan 2 gün ile birkaç hafta sonra retinoik asit sendromu (RAS) geliştirirler.

Mortalite %5-13

Nedensiz ateş, respiratuar distres, kilo alma, sıvı retansiyonu, efüzyonlar, hipotansiyon ve böbrek yetmezliği sadece indüksiyonda ve APL li hastalarda ATRA promyelositlerde diferansiyasyon sonucu hiperlökositoz yapar, bu promyelositler akc interstisyumunda endotel hücre hasarı meydana getirir.

Ancak düşük lökosit sayısı olan hastalarda da olduğu için tek neden bu olmamalı. Etyoloji bilinmiyor, Sitokinlerin de katkısı olabilir

Değerlendirme ve ayırıcı tanı

CXR de pulmoner ödem ve infiltratler Plevral veya perikardial efüzyon Pnömoni veya bakterş veya mantar sepsisi, CHF, ARDS veya diğer interstisyel pnömoni nedenleri ayırıcı tanıya girer

Tedavi

Deksametason 0.5-1mg/kg q12s ATRAyı ve diğer kemoterapötikleri durdur ,semptomlar düzelince ATRAyı düşük dozdan başla ve uygunda birkaç gün içinde yakın gözlemle tam doza çıkartılır.

Spitall Taxonomy Id: 35740

Tanım:

Non Hodgkin Lenfoma, lenfosit serisi hücrelerinin kontrolsüz çoğalması ile karakterize malin bir hastalıktır. Lenf bezi, peyer plakları ve dalak gibi organlarda en sık görülmelerine rağmen çocuklarda kemik iliği tutulumuna sık rastlanır. Seyrek olarak kemik ve merkezi sinir sistemi lenfoması da rapor edilmiştir.

NHL çocukluk çağı kanserlerinin %6-7’sini oluşturur. Kanserler arasında sıklık olarak 3. sırada yer alır ve milyonda 10.5 sıklıkla görülür.

Endemik görülen Burkitt lenfoma nedeniyle Orta Doğu ve Afrika ülkelerinde daha sık ortaya çıkmaktadır.

Yirmi yaşın altındaki tüm lenfoma olgularının %45’ini NHL oluşturmaktadır. 15 yaş altındaki çocuklarda son yirmi yıldır görülme sıklığında bir değişiklik olmamışken, 15-19 yaş arasında görülme sıklığında %50 artış saptanmıştır.

Erkek/kız oranı 2.5/1 şeklindedir. Tüm yaşlarda sabit bir oranda görülüyorken 15-19 yaş arasında görülme sıklığında bir artış saptanır.

Hastalıkla ilgili bazı risk faktörleri belirlenmiştir: İmmün yetmezlik hastalıklarında NHL görülme sıklığı artmaktadır. Kemik iliği veya solid organ nakli sırasında meydana getirilen bağışıklık baskılanması NHL riskini arttırmaktadır. Difenilhidantoin gibi epilepsi ilaçları alan hastalarda NHL fazla görülebilmektedir. Kemoterapi ve radyoterapi alan hastalarda görülme riski artmaktadır. Epstein-Barr virüs (EBV) ve HIV virüs enfeksiyonları NHL’ye yatkınlığı artırmaktadır.

Patolojik sınıflama

Çocukluk çağı NHL’sinin histolojik sınıflaması şöyledir:

1. Lenfoblastik lenfoma

* Çentikli hücreli

* Çentikli olmayan hücreli

* T öncül hücreli (%90)

* B öncül hücreli (%10)

2. Küçük yuvarlak hücreli lenfoma (Diffüz ve farklılaşmamış)

* Burkitt lenfoma

* Burkitt benzeri lenfoma

3. Büyük hücreli lenfoma

* Diffüz büyük hücreli lenfoma, B ve T

* Anaplastik büyük hücreli lenfoma, genellikle T

Lenfoblastik lenfoma genellikle %50-70 oranda ön mediastende ortaya çıkmaktadır. Tüm NHL’lerin %30-35’i bu gruba girmektedir. Akciğerde sıvı toplanması, boyun, koltuk altı ve kasıktaki lenf bezlerinde büyüme, bazen de karın içinde görülmesi gibi durumlar söz konusu olabilir. t(10;14), t(11;14) ve t(1;14), t(1;19) ve t(8;14) gibi kromozom anomalileri görülmektedir.

Küçük yuvarlak hücreli lenfoma ise genellikle B hücreli olup %90 olasılıkla karın içinde ortaya çıkar. Tüm NHL’lerin %40-50’si bu gruba girerler. 6 yaş üzerindeki çocuklarda barsak düğümlenmesine en sık neden olan hastalık NHL’dir. Genellikle beraberinde t(8;14), t(8;22), ve t(2;8) kromozom anomalileri görülmektedir.

Yüzde 15-20 oranında raslanan büyük hücreli lenfomalar ise genellikle karın içinde, bazen de sık olmayan bölgelerde görülürler. Anaplastik büyük hücreli lenfoma sıklıkla deri, merkezi sinir sistemi, lenf bezleri, akciğer, testis, kas, gastrointestinal sistem ve kemik gibi bölgelerden çıkar.

Klinik bulgular

Klinik bulgular tümörün ortaya çıktığı yere göre değişmektedir.

Karın içinde ortaya çıktığında karın ağrısı, bulantı ve kusma, kabızlık veya ishal, karında şişme, ele gelen kitle, barsak düğümlenmesi, karın zarı enfeksiyonu, karında sıvı toplanması, kanama, sarılık, karaciğer ve dalak büyümesi gibi bulgular görülmektedir.

Baş ve boyun bölgesinde ortaya çıktığında bu bölgedeki lenf bezlerinde ve parotis bezinde büyüme, çenede şişme ve tek taraflı bademcik büyümesi gibi belirtiler gösterir. Burun tıkanıklığı veya akıntısı, koku alamama ve kranial sinir felçleri de görülebilir.

Göğüs boşluğunda ortaya çıktığında hastalar süperior vena kava sendromu ile kliniğe başvururlar. Bu sendrom boyun venlerinde dolgunluk, boyunda ve yüzde ödem, solunum zorluğu, baş ağrısı ve sersemlik hissi, eğilmekle birlikte bilinç kaybı gibi bulgular ile karakterizedir. Lenfoma kitlesinin süperior vena kavaya bası yapması sonucu ortaya çıkar. Göğüs boşluğundan çıkan tümörler kemik iliğini tutma, lösemiye dönüşme, merkezi sinir sistemini ve üreme organlarını da içine alma eğilimi gösterirler. Çoğu T lenfosit kökenlidirler. Akciğer ve kalp zarları arasında biriken sıvı solunum ve dolaşım problemleri yaratabilir.

Tümör soluk borusuna da bası yaparsa hastalar yatar pozisyona getirildiklerinde veya genel anestezi aldıklarında ölüm riskiyle karşı karşıya kalabilirler.

Ateş ve kilo kaybı anaplastik büyük hücreli lenfoma dışında nadir görülen bulgulardır.

Tanı

NHL’li hasta aşağıda sıralanan değerlendirme şemasına göz önüne alınarak incelenir.

Detaylı bir öykü alınması ve fizik inceleme yapılmasından sonra tam kan sayımı, periferik yayma incelemesi, serum elektrolitleri, böbrek ve karaciğer fonksiyonlarının değerlendirilmesi yapılır. Serum LDH düzeyleri için kan gönderilir. EBV, CMV, Herpes virüs, Varisella virüs, HIV ve hepatit A,B,C virüsleri için serolojik inceleme yapılır. Hastadan iki taraflı kemik iliği aspirasyonu ve biyopsisi, lomber ponksiyon ile alınan beyin omurilik sıvısının, varsa karın içinden, akciğerden veya kalp etrafından alınan sıvının incelenmesi gerçekleştirilir. Akciğer grafisi, gerekiyorsa akciğer tomografisi, karın ultrasonografisi, kontrastlı karın tomografisi, galyum ve kemik sintigrafisi, gerekiyorsa ilgili bölgenin MR ile görüntülenmesi, Burkitt lenfomalı hastalarda diş muayenesi yapılmalıdır.

Evreleme

Hastalığın ne kadar yayıldığını, organ tutulumunun ve biyokimyasal bozulmanın derecesini saptamak amacı ile detaylı bir evreleme yapılmalıdır. Cerrahi evrelemenin NHL’de yeri yoktur.

Hastalığın birden fazla bölgeden çıkması nedeniyle ana tedavi şekli kemoterapidir. Erkeklerin %4’den azında testis tutulumu görülmektedir. NHL tutulma yerine göre sadece radyoterapi ile tedavi edilmemektedir.

Tedavi

NHL2li çocuklarda yaşamı tehdit eden iki komplikasyon görülmektedir.

1. Süperior vena kava sendromu (yukarıda bahsedildi).

2. Tümör lizis sendromu. Bu tablo Burkitt veya Burkitt benzeri lenfomada kemoterapi ile meydana gelen hücre yıkımı sonrası oluşan metabolik denge bozukluğudur.

Göğüs boşluğunda yer alan tümörlere yaklaşım

Hasta devamlı oturur pozisyonda tutulmalı ve mümkünse genel anestezi verilmemelidir. Tanı için:

1. Akciğer grafisi çekilip kitlenin büyüklüğü, hava yoluna basının derecesi ve kalp veya akciğer zarları arasında sıvı olup olmadığı değerlendirilir.

2. Ekokardiografi yapılarak kalbin durumu ve kalp zarlarının arasında sıvı olup olmadığı incelenir.

3. Eğer akciğerde sıvı varsa sıvı alınarak veya periferal bir lenf bezi biyopsi ile çıkartılarak tanı konulmaya çalışılır.

Eğer hastanın klinik durumu girişim yapılmasını engelliyorsa bu durumda hasta sınırlı doz radyoterapi ve kortikosteroidlerle tedavi edilir ve kitle yeterli derecede küçültüldükten sonra genel anestezi altında tanısal girişim yapılmalıdır.

Perikardial efüzyonun düzeltilmesi

Perikard efüzyonu yaşamı tehdit eden tamponada dönüşebilir. Tamponad oluşması halinde perikard sıvısı boşaltılmalıdır ve sıvının sitolojik incelemesi yapılmalıdır. Sıvının tekrar toplanmasını engellemek amacıyla hemen kemoterapi başlanmalıdır.

Gastrointestinal komplikasyonlara yaklaşım

Abdominal hastalık genellikle burkit lenfoma veya burkite benzer lenfomada görülür. Tümör ince barsağı terminal ileum veya çekum düzeyinde tıkayabilir veya barsak segmentlerinin iç içe geçmesine neden olabilir. Olguların %25 kadarında tümör cerrahi ile çıkartılabilir. Cerrahiden hemen sonra kemoterapi başlanmalıdır.

Mide kanaması veya perforasyonu durumunda endoskopik inceleme ile kanamanın yeri ve miktarı, tümör ile bölgenin ne kadar tutulduğu anlaşılmaya çalışmalıdır. Yüksek riskli hastalarda tümör cerrahi ile çıkartılmalıdır.

Lenfoblastların çoğalması çok süratli olur ve Burkitt lenfoma tipinde genellikle 24 saat içinde hücre sayısı iki katına çıkar. Tedavide kullanılan ilaçların bölünmüş dozlarda ve bir kısmının ise devamlı infüzyon şeklinde verilmesi tümör büyümesinin bu denli hızlı olmasındandır. Tedavide genellikle steroidler, vinkristin, daunorubisin, doksorubisin, asparaginaz, siklofosfamid, sitarabin, metotreksat ve merkaptopürin gibi ilaçlar hastalığın tipine ve evresine göre çeşitli şemalarda ve çeşitli kombinasyonlarda kullanılır. Hastalara intratekal kemoterapi verilerek merkezi sinir sistemi profilaksisi yapılmalıdır.

Radyasyon tedavisi genellikle elektif olarak kullanılan bir tedavi şekli değildir. Sadece başlangıç kemoterapisine dirençli ve yaşamı tehdit eden örneğin süperior vena kava sendromu gibi durumlarda kullanılmalıdır. Merkezi sinir sistemi tutulumu olan B hücreli NHL’de kranial radyoterapi verimemelidir. Merkezi sinir sistemi profilaksisi için kranial radyoterapinin kullanılması tartışmalıdır.

NHL’de cerrahinin rolü sınırlıdır. Eğer cerrahi ile tümör hastada bir problem oluşturmadan tam olarak çıkartılabilecekse denenebilir (lokalize barsak lenfoması). Yaygın lenfomalı hastalar cerrahiye aday değildirler.

Prognoz kullanılan protokolün uygunluğuna bağlıdır. Lokalize lenfoblastik lenfomada 5 yıllık olaysız sağ kalım %85 civarındadır. Lokalize T hücreli lenfomada ise bu oran %100 civarındadır. Evre III ve IV lenfoblastik lenfomada 6 yıllık olaysoz sağ kalım %90-95 dir. Lokalize Burkit, Burkit benzeri ve diffüz büyük hücreli lenfomada artan evreya göre 3 yıllık olaysız sağ kalım %98’den %89’a iner. Anaplastik büyük hücreli lenfomada hastalığın evresine göre 5 yıllık olaysız sağ kalım 579 ile %100 arasında değişmektedir.

Nüks hastalığın tedavisi

Nüks hastalık olduğunda nüksün yeri, tümör histolojisi, ilk tanı anındaki prognostik faktörler, daha önce verilen tedavi veya tanıdan ne kadar sonra nüks olduğu gibi faktörlerden bağımsız olarak prognoz kötüdür. Bu nedenle ilk tedavinin en uygun şeklide yapılması önem kazanmaktadır. Lenfoblastik lenfoma ve B hücreli lenfomada kemoterapi ile tedaviye başlandıktan sonra kök hücre toplanmalı ve tam veya kısmi düzelme sağlandıktan sonra tedaviye kök hücre nakli ile devam edilmelidir. Kemoterapiye dirençli hastaların genellikle kök hücre nakli ile iyileşme şansları düşüktür. CD20 pozitif B hücreli lenfomalı hastalar tedaviye rituksimab eklenmesinden yarar görebilirler. Anaplastik büyük hücreli lenfomalarda genellikle kök hücre nakli tedavi başarısını arttırmaz. Hastalar kemoterapi ile remisyona sokulabilirler. Cis-retinoik asit + interferon alfa bazı hastaları uzun süre remisyonda tutabilir.

Spitall Taxonomy Id: 35739

Tanım:

HH olgularının belirli ailelerde veya belirli ırklarda toplanması genetik bir yatkınlık veya aynı nedensel ajana maruz kalma olasılığını artırmaktadır. HH ailelerinin incelenmesi sonucunda seks kromozomlarında bir mutasyona rastlanamamıştır. Ancak etkilenen ailelerin incelenmesi sonucunda ortak bazı HLA antijenleri bulunmuştur. Birçok yayında birinci derece akrabalarda (çocuklar da dahil) ve ebeveyn-çocuk çiftlerinde hastalığın birlikte görüldüğü bildirilmiştir. Eş yumurta ikizi olan ailelerde birinci derece akrabalarda HH olma riski üç kat, çocuklarda ise yedi kat artmış bulunmuştur.

Klinik özellikler

1-Lenfadenopati (olguların %90’ında)

Bir veya birden fazla yüzeysel lenf bezinin ağrısız olarak şişmesi (nadiren ağrı olabilir). Olguların %60-80’inde boyundaki lenf bezleri büyür, beraberinde %60 olguda göğüs boşluğu içindeki (mediastinal) lenf bezleri de büyümektedir. Koltuk altı, kasık ve karın zarı arkasındaki lenf bezleri de sıklıkla tutulabilir. Tutulan bezler genellikle iyi seçilebilen elastik ve lastik kıvamındadır. Hassasiyet nadirdir. Mediastinal lenf bezleri tutulduğunda inatçı kuru öksürük ve süperior vena kava sendromu (boyun damarlarında genişleme, ses kısıklığı, nefes almada ve yutmada güçlük) meydana gelir.

2-Splenomegali (dalağın büyümesi)

Dalak büyümesi sıklıkla fizik inceleme sırasında anlaşılır ancak büyümüş olması mutlaka dalağın tutulmuş olduğu anlamına gelmez. Dalağın tutulup tutulmadığını anlamak çok önemlidir ve bunun için hassasiyeti en fazla olan FDG-PET incelemesi yapılmalıdır. Dalak en sık lenfositten fakir, daha az sıklıkla ise karışık hücreli tipte tutulmaktadır.

3-Sistemik bulgular (olguların %30’unda)

Aralıklı olarak yükselen ateş, iştahsızlık, bitkinlik ve güçsüzlük, bulantı, gece terlemeleri ve kilo kaybı. Olguların %15-25’inde hafif kaşıntı görülür. Kaşıntı daha ziyade ileri evre hastalıkta görülmekte olup diğer sistemik semptomlarla birliktedir. Bazen HH’nın ilk belirtisi olabilir. Hastalık iyileştikçe kaşıntı kaybolur. Tekrar ortaya çıkması hastalığın tekrar ettiği olasılığını akla getirmelidir. %5’den az olguda alkol alındığında göğüsten başlayarak kollara, sırta ve bacaklara yayılan ağrı olur. Nedeni bilinmemektedir. Daha hastalık belirtileri ortaya çıkmadan görülebilmektedir. Tedaviyle azalarak kaybolur. Hastalık tekrarladığında olduğunda diğer belirtiler ortaya çıkmadan ağrı geri gelebilir.

4- Akciğer hastalığı (olguların %17’sinde)

Mediastinal ve hiler lenf nodlarından hastalık akciğere yayılabilir. Hodgkin hastalığında olguların 2/3’ünde göğüs boşluğunda tutulma vardır. bu nedenle mediastinal veya hiler lenfadenopati olan hastalar akciğer tomografisi ile incelenmelidirler. Akciğer tutulumu daha çok nodüler sklerozan tip HH da görülür.

5-Nörolojik belirtiler

Nörolojik bulgular genellikle hastalığın geç evrelerinde ortaya çıkar. Hastalık siniri sistemine omurga etrafındaki lenf bezlerinden sinirler, kan damarları veya lenfatik yolla veya hematolojik yayılma ile metastaz yapar. Orta hattaki sinir sisteminde hastalık dura zarının üstünde yer alır tuttuğu yeri ilgilendiren bası bulguları meydana getirir. Hastalık beyine yayılma gösterdiği zaman kafa içi basınç artışı bulguları, vücudun yarısında felçler veya duyu bozuklukları, fokal konvülsiyonlar, veya bazen göz dibinde ödem görülür. Nörolojik bulgular bazen intrakranial yayılma olmaksızın;

* metabolik bozukluklar

* enfeksiyonlar (herpez zoster, menenjit, ve beyin absesi)

* kemoterapiye bağlı nörotoksisite

* radyoterapi durumunda da meydana gelebilir.

6-Kemik hastalığı (olguların %2’sinde)

Tipik olarak kemik ağrısı ile kendini gösterir. Kemik tutulumunun radyolojik bulguları değişkendir ancak varlığı agresif bir gidişe işaret eder ancak son 10 yılda kemik tutulumu olan hastaların prognozunda iyiye gidiş görülmüştür. Omurga tutulması olan hastalarda görülen en önemli komplikayon kompresyon kırığı sonucu omurilik basısı veya tümörün epidural bölgeye uzanmasıdır.

7-Kemik iliği tutulması (tüm olguların %5’i)

Hemoglobinde ,lökosit sayısında ve trombosit sayısında düşüklük görülen hastalarda kemik iliği tutulmasından şüphe edilmelidir. Birden fazla bölgeden kemik iliği incelemesi yapılarak tanı konmalıdır çünkü HH kemik iliğini bölgesel olarak tutar.

8-Karaciğer hastalığı

Beraberinde neredeyse tüm olgularda dalak tutulması da vardır. Hafif karaciğer büyümesi ve karaciğer fonksiyon testlerinde bozulma, genellikle karaciğerin ne oranda tutulduğunu genellikle göstermez. Bu nedenle kesin tanı için karaciğer biyopsisi yapılmalıdır. Sarılık ortaya çıktığında eğer HH’na bağlıysa hastalığın çok ilerlediğini gösteren bir bulgudur. Ancak sarılığın tek nedeni HH değildir. Hemolitik anemi, viral hepatit, toksik hepatit veya kolestaz gibi durumlarda da sarılık görülebilir.

9-Deri bulguları

Spesifik deri lezyonları ve paraneoplastik lezyonlarla karakterizedir. Olguların %0.5-7.5’inde görülmektedir. Kırmızı nodüller ve papüller şeklinde kendini gösterir. Deri tutulması oludğnda genellikle diğer bölgelerde tutulmuştur ve prognoz çok kötü demektir. Lezyonların tedaviyle geriler. Tekrar ortaya çıkması hastalığın nüks ettiğini gösteren bir bulgudur. Deri lezyonları tümör hücrelerinden sitokin denen maddelerin salınması ile ortaya çıkar. Bazen bacakların ön yüzeyinde eritema nodozum denen iltihabi nodüller oluşur. Bu bulgu kemoterapi ile geriler. Hastalığn nüks etmesinden haftalar veya aylar önce tekrar ortaya çıkabilir.

10-Böbrek bulguları

Olguların %13 kadarında HH direkt böbreği tutabilir. Tek böbrek tutulabileceği gibi her iki böbrek düz ve tutulabilir. Tutulma diffüz veya fokal olabilir. Üreter tıkanması veya renal ven trombozu sonrasında da böbrek fonksiyon bozukluğu meydana gelebilir. HH glomerülonefrit meydana getirebilir. En sık minimal chenge tipi görülmekle birlikte tüm glomerülonefrit tipleri HH ile birlikte görülebilmektedir. Nefrotik sendrom genellikle hastalığın seyri sırasında oluşur. Bazen de hastlalık ortaya çıkmadan önce nefrotik sendrom görülebilir. Tedaviye cevap verir ve nüks sırasında tekrar ortaya çıkar.

11-Hematolojik bulgular

* kemik iliği baskılanması dalağın fazla çalışması (hipersplenizm) veya kemik iliği tutulması sonucunda meydana gelir.

* pozitif Coombs testi hemoliz ile birlikte veya hemoliz olmaksızın görülebilir. Coombs testinin pozitif olması ileri evre hastalıkla ve sistemik semptomlarla birlikte görülür.

* olguların %1-2’sinde immün trombositopeni görülür.

* HH’da trombotik trombositopenik purpura da tarif edilen bir durumdur.

* otoimmün nötropeni HH da görülebilen bir hastalıktır ve hastalığın tanısı konmadan önce ortaya çıkabilir.

* hastaların %15’inde kanda eosinofil denen hücrelerde artma görülebilir. HH’nı meydana getiren hücrelerden salınan interlökin 5’in eosinofilleri arttırdığı gösterilmiştir.

12-Endokrin ve metabolik bulgular

HH ile en sık birlikte görülen metabolik bozukluk kanda kalsiyum düzeyinin artmasıdır. Bu durum genellikle hastalığın ileri evrelerinde görülür ve kötü prognoz belirtecidir. Nedeni D vitamini metabolizmasındaki bozulmadır. Nüks sırasında ortaya çıkabilir ve kemoterapi ile normale döner. Bir diğer metabolik bozukluk da HH sırasında ortaya çıkan laktik asidozdur. Kemoterapi ile ortadan kalkar. Antidiüretik hormonun uygunsuz salınımı da görülebilen diğer bir metabolik anormalliktir.

Laboratuar bulguları

Anemi, nötrofil sayısında artma, eosinofil sayısında artma, lenfosit sayısında azalma ve kemik iliği bulguları ortaya çıkan hematolojik laboratuar bulgularıdır. Biyokimyasal bulgular arasında serum bakır düzeyinde artma, serum ferritin düzeyinde artma, transferrin düzeylerinde azalma, eritrosit sedimentasyon hızında artma, fibrinojen düzeylerinde artma, haptoglobülin düzeylerinde artma, alkalen fosfataz düzeylerinde artma (kemik hastalığı), serum çözülebilir interlökin reseptör düzeyinde artma ve beta 2 makroglobülin düzeyinde artma sayılabilir.

İmmünolojik özellikler

Hodgkin hastalarında T hücre işlevlerinde inatçı bir baskılanma görülür. Hücresel immünitede bozukluk baskılayıcı monositlere ve baskılayıcı T hücrelerine anormal hassasiyet ve interlökin 2 üretiminin bozulması sonucu meydana gelir. T hücrelerindeki bu bozukluk Hodgkin hücrelerinden salınan sitokinlere bağlıdır. Hücresel immün bozukluğun yanı sıra humoral immünite de bozulmuştur. Bunun nedeni tedaviyi takiben B lenfosit işlevlerindeki geçici bozulmadır. Eğer hastalık nedeniyle dalağın cerrahi olarak çıkartılması gerekiyorsa bu işlemden önce hastalara pnömokok ve H. influenza B aşıları yapılmalıdır. İleri evre HH’da T ve B lenfosit sayılarındaki azalma sonucunda lenfositopeni meydana gelir. Bu bozuklukları saptamak amacıyla hastalarda mutlak lenfosit sayısı, T ve B hücre sayıları ve T hücre işlev çalışmaları testleri yapılmalıdır.

Evreleme

Abdominal ve pelvik tomografi hastalığın yayılmasını değerlendirmek açısından değerli yöntemlerdir ancak lenf nodu hastalığını ortaya koymakta yetersiz kalırlar. Dalak tutulumunu tomografi ancak %19 hassasiyetle saptayabilirler. Dalak tutulmasını en iyi (%92 oranda) saptayabilen FDG-PET tomografidir. MR görüntüleme sınırlı kullanım alanına sahiptir. Tomografide şüphede kalınan barsak lenf nodlarını ayırt etmek için kullanılır. Galyum 67 sintigrafisi diafram altı hastalıkta hastaların %40’nda doğru sonuç verdiği için dikkatli değerlendirmelidir. Laparotomik evreleme büyük bir cerrahi girişim gerektirir ve yera enfeksiyonu, karın içinde hematom ve abse gelişmesi, pankreatit ve akciğer problemleri gibi komplikasyonları beraberinde getirebilir. Çocuklarda cerrahi evreleme artık gerekli bulunmamaktadır, bunun nedeni;

* çocuklarda sistemik kemoterapi kullanımının ön planda olması

* tanısal görüntüleme teknolojilerindeki gelişmeler sonucunda karın zarı arkasındaki lenf bezlerinin de hassas bir şekilde saptanabilmesi

* cerrahi evrelemede dalağın çıkartılmasından sonra ciddi bakteriyel enfeksiyonların görülmesidir.

Tedavi

HH’nin çocuklarda tedavisi kombine tedavi olarak yapılmaktadır. Kombine tedavi kemoterapi ve ilgili alana verilen düşük doz radyoterapiden (25Gy) oluşmaktadır. Bazı seçilmiş hastalarda sadece kemoterapi ile tedavi mümkün olabilmektedir. Radyoterapi verilmeksizin kullanılan kemoterapi

* radyasyona bağlı büyüme bozukluklarını

* tiroid ve kalp-akciğer bozukluğunu

* radyoterapiye bağlı ikincil kanserleri engeller.

Kemoterapide sıklıkla dönüşümlü olarak COPP ve ABVD kemoterapisi kullanılmaktadır. Etoposit ile birlikte alkilleyici ajanlar ve antrasiklinlerin kullanılması tedavi cevabını arttırmaktadır ancak etoposit ile birlikte doksorubisin kullanılması sekonder AML gelişme riskini yükselttiği için önerilmemektedir. HH’nın modern tedavisi ya hastalığın evresine ve tedaviye verilen cevaba göre veya riske bağlı tedavi olarak iki şekilde yapılabilmektedir. Riske göre belirlenen tedavide risk olarak kabul edilen parametreler ateş, gece terlemesi ve kilo kaybı gibi semptomların bulunması, periferde ve göğüs boşluğunda büyük lenf nodu paketlerinin bulunması, hastalığın lenf bezlerinden etraftaki dokulara yayılması, birden fazla lenf nodu bölgesinin tutulması olarak sayılabilir. Erken evre hastalıkta 3 yıllık olaysız sağ kalım %89-98 arasındadır. İleri evre hastalıkta bu oran %86-92’ye düşer. Orta derecede riski olan hastalarda kemoterapi ile birlikte verilen düşük doz radyoterapi uzun dönemde başarılı bir sağ kalım oranı sağlayabilmektedir. Tüm ileri evre hastalarda kemoterapi’nin yanı sıra tutulan bölgeye radyoterapinin verilmesi de gerekmektedir. Erken evre hastalık ise radyoterapisiz sadece kemoterapi ile tedavi edilmektedir.

Tekrarlayan hastalık

HH’de tekrar genellikle tanıdan sonraki ilk 3 yıl içinde olur ancak bazı hastalarda 10 yıl sonra bile nüks görülebilir. Tedavi sırasında veya tedavinin bitiminden sonra ilk 12 ay içinde tekrarlayan hastalıkta prognoz çok kötüdür. Daha uzun süre sonra nükseden hastalıkta ise konvansiyonel kemoterapi ile %20-50 oranında iyileştirme sağlanabilir. Kemoterapide birçok farklı şema benzer etki yüzdeleri ile kullanılmaktadır. Yüksek doz kemoterapiden sonra yapılan kök hücre nakli de tedavi seçenekleri arasındadır.

Prognostik faktörler

Yaş: Yaşın genç olması iyi prognoztik bir faktördür.

Cinsiyet: Kızlarda prognoz erkeklerden daha iyidir.

Sistemik belirtiler: ateş, gece terlemesi ve kilo kaybı varlığında prognoz kötüdür. Tam remisyon: tam remisyon olan hastalarda yaşam beklentisi olmayanlara göre daha yüksektir. Histoloji: lenfositten zengin olan HH da prognoz en iyidir. Daha sonra giderek kötüleşen prognoz sırasıyla nodüler sklerozan, karışık hücreli ve lenfositten fakir tiplerde görülür. Nodüler lenfositten zengin diffüz olmayan tip yavaş giden ama yine de nüks edebilen bir tiptir. Hastaların %10 kadarı B hücreli non Hodgkin lenfomaya dönebilir. Diffüz olan tipte ise nüks nadirdir ama bir kez olursa gidiş daha hızlı ve agresiftir, sağ kalım düşüktür.

Evre: hastalık ne kadar ileri evredeyse prognoz o kadar kötüdür.

Komplikasyonlar

Tedaviye bağlı komplikasyonlar:

1. akciğer hasarı, radyasyon veya kemoterapiye (bleomisin) bağlı

2. kalp hasarı; radyasyon ve kemoterapiye (doksorubisin) bağlı

3. omurilik hasarı;radyoterapiye bağlı

4. radyasyon nefriti

5. sperm sayısının ve kalitesinin azalması kemoterapiye bağlı (hastalardan sperm alıp dondurarak saklama işlemi yapılmalı)

6. adet kanamalarının kaybolması; radyasyona veya kemoterapiye bağlı

7. tiroid bezinin yetersiz çalışması; radyasyona bağlı

8. yumuşak doku ve kemik hasarı, kemik büyümesinin duraklaması; radyoterapiye bağlı

9. dalak çıkartıldıktan sonra gelişen enfeksiyonlar

10. ikincil kanserler; radyoterapiye ve kemoterapiye bağlı.

Spitall Taxonomy Id: 35735

Tanım:

Genellikle 1-2 ay öncesinde geçirilmiş bir viral enfeksiyondan sonra ortaya çıkan bir anemi tablosudur. Parvovirus B19 suçlanan bir virüstür. Anemiyi telafi etmek amacıyla serum eritropoetin düzeyi yükselmiştir. Alyuvar öncül hücrelerinin bir araya gelerek koloni oluşturma özellikleri bozulmuştur. Hastaların %60 kadarında alyuvar öncüllerini baskılayıcı IgG antikorları bulunmaktadır. %25 hastada ise engelleyici lökositlerin kanda dolaştığı belirlenmiştir. Tüm bu gözlemlerin ışığında hastalığın bilinmeyen bir virüs tarafından alyuvar öncül hücrelerinin enfekte olması ile başladığı ve buna karşı bireyin IgG karakterinde antikor ürettiği düşünülmektedir. Bu antikor iki yönlü etki etmektedir. Bir yandan virüse karşı etki gösterirken diğer yanda da alyuvar öncüllerine karşı etki yaptığı sanılmaktadır. Hastalık genellikle 6 ay ile 4 yaş arasında ortaya çıkar ve kızlarda ve erkeklerde eşit oranda görülür. Hemoglobin düzeyleri 3-8 gr/dl’ye kadar düşer, retikülosit sayısı %0 bulunur. Lökosit ve trombosit sayısı genellikle normaldir. Ancak hastaların %10 kadarında nötrofil sayısında, %5 kadarında ise trombosit sayısında azalma görülebilir. Kemik iliğinde belirli bir olgunlaşma düzeyinden önceki alyuvar öncülleri görülmez. Hastalık haftalar veya aylar içinde kendiliğinden düzelir. Hastaların %80’i bir ayda normale döner. Eğer hastada anemi nedeniyle kalp yetmezliğine gidiş varsa eritrosit transfüzyonu yapılmalıdır.

Geçici eritroblastopeni çocuklarda başka nedenlere bağlı olarak da meydana gelebilir:

1. İlaçlar: kloramfenikol, penisilin, fenobarbital, ve difenilhidantoin

2. Enfeksiyonlar: viral enfeksiyonlar (kabakulak, parvovirüs B19, EBV) bakteriyel sepsis

3. Ağır protein ve kalori yetmezliği

4. Kronik hemolitik anemi: herediter sferositoz, orak hücreli anemi, beta talasemi vs hastalarında meydana gelen insan parvovirüs B19 enfeksiyonu

Spitall Taxonomy Id: 35734

Tanım:

Kemik iliğinde kan yapımının etkisiz olması, hücrelerin daha kana çıkmadan ölmesi ve kemik iliğinde alyuvar öncül hücrelerinin çekirdeklerinde yapısal anormallikler ile karakterize bir hastalıktır. Hastalarda kronik ama hafif bir anemi vardır. Lökosit ve trombosit yapımı normaldir. Aralıklı ortaya çıkan ve kronik bir sarılık söz konusudur. Hastaların karaciğer ve dalakları büyümüştür. Hastalığın 6 farklı tipi vardır. Farklardan biri genetik geçişte, diğerleri ise klinik ve laboratuar özelliklerdedir. Tip 1 ve 3’ün geni 15. kromozom üzerinde bulunuyorken diğerlerinin genleri henüz bulunamamıştır.

Hastalıktan şüphelenildiğinde tam kan sayımı ile birlikte periferik yaymanın incelenmesi, özellikle MCV’ye ve RDW’ya dikkat edilmesi gerekmektedir. Serum B12 ve folat düzeyleri çalışılmalı, serum bilirübin ve kan retikülosit testleri gerçekleştirilmelidir. Hemoglobin elektroforezi, alyuvar enzim çalışmaları, asidifiye serum lizis tesi ve idrarda hemosiderin testi yapılmalıdır. Kemik iliği alınarak ışık ve elektron mikroskopisi altında incelenmeli ve sitogenetik çalışmalar yapılmalıdır.

Tedavide ağır bir hastalık tablosu olanlarda dalağın cerrahi yolla çıkartılması gerekebilir. Serum ferritin düzeyi çok artan hastalarda demir boşaltıcı ajanlar kullanılabilir. Haftada 1mg folik asit verilmelidir. Tip 1 hastalarda rekombinanalfa interferon 2 a klinik ve laboratuar olarak iyileşme sağlayabilir.

Spitall Taxonomy Id: 35733

Tanım:

Tüm yeni doğanlarda faktör II, VI, IX ve X’da hayatın 48-72. saatlerinden başlayıp 7-10. güne kadar süren orta derecede bir azalma görülür. Bunun nedeni barsak florası gelişmediği için K vitamini sentezinin başlamamış olmasıdır. Anne sütü de K vitamininden fakir olduğu için özellikle anne sütü alan bebeklerde ve pretermlerde 2-7. günlerde şiddetli kanamaya (gastrointestinal, nazal, intrakranial, sünnet sonrası kanama gibi) rastlanabilir. Erken başlangıçlı (<24 st) hemorajik hastalık annenin fenobarbital, fenitoin gibi K vitamini metabolizmasını bozan ilaçlar aldığı durumlarda, geç başlangıçlı (>7 gün) hemorajik hastalık ise K vitamininin malabsorpsiyonu durumlarında görülür. Faktör II, VII, IX, X’un düzeyleri azalmış; PT, PTT ve pıhtılaşma zamanı uzamıştır. Tedavide 1-5 mg K vit i.v. verilir. Prematüre bebeklerde ve KC hastalığı olan hastalardaki ciddi kanamalarda taze donmuş plazma verilebilir. Profilaksi için her bebeğe doğumda 1 mg K vit im yapılması önerilmektedir.

Aneminin Klinik ve Laboratuar Bulguları:

1-Hemorajik anemi:

Akut hemorajik anemide takipne ve iç çeker tarzda solunum vardır. Kan volümünün % 10′unun kaybı periferik perfüzyon bozukluğuna, %20-25′inin kaybı ise şok tablosuna yol açar. CVP düşüktür. Anemi normokrom normositerdir. 2-3 gün içinde retikülositoz gelişir.

Kronik hemorajik anemide solukluk belirgindir, ancak solunum sıkıntısı bulguları minimaldir. CVP normaldir. Anemi hipokrom mikrositerdir ve kompansatuar retikülositoz vardır. Ağır vakalarda hidrops fetalis gelişebilir. Ayırıcı tanıda asfiksia pallida düşünülmelidir.

2-Hemolitik anemi:

Sarılık önemli bir bulgudur. Genellikle 48 saatten sonra solukluk başlar. Ancak ağır Rh uyuşmazlığı ve alfa talasemiler doğumda da anemi, hatta hidrops fetalis tablosuyla gelebilirler. Retikülositoz mutlaka vardır. Hepatosplenomegali olabilir.

3-Hipoplastik anemi:

Nadirdir. 48 saatten sonra bulgu verir. Sarılık yoktur. Retikülositopeni görülür.

4-Diğer:

İkiz ikize kanama: Eğer kronik bir kanama olmuşsa iki bebeğin doğum ağırlıkları arasında % 20 den, hemoglobinleri arasında 5 gr/dl’den fazla fark vardır.

Kapalı kanama: İntrakranial kanamada ön fontanel kabarıktır ve nörolojik bulgular vardır. Karaciğer kanamalarında abdominal distansiyon veya kitle vardır. Pulmoner kanamalarda röntgende opasite ve trakeadan kanlı sekresyon vardır.

*Bütün hastalarda yapılması gerekli testler: Hemoglobin, eritrosit indeksleri, retikülosit sayısı, periferik yayma, direkt Coombs testidir. Ayırıcı tanı grafikte verilmiştir.

Daha sonra düşünülen hastalığa özel seçilmiş testler kullanılır:

*İzoimmün hemoliz: kan grubu

*Fetomaternal kanama: Kleihauer-Betke testi: Bu test ile anne kanında fetal eritrosit bulunup bulunmadığı incelenir. Asit ortamda maternal kan eosin ile boyandığında, fetal eritrositler koyu boyanır, adult eritrosit hücreleri ise boyanmaz, “hayal hücreler” olarak görünür. ABO uyuşmazlığı da var ise anneye geçen fetal eritrositler hızla yıkıldığından boyama yalancı negatif olabilir.

*Pulmoner kanama: Apt test

*TORCH enfeksiyonu: Kafa ve uzun kemik grafileri, IgM düzeyi, akut ve konvalesan seroloji, CMV için idrar testi

*Tüketim koagülopatisi: PT, PTT, platelet sayısı, fibrin yıkım ürünleri

*Görünmeyen kanama: Plasentanın patolojik incelenmesi, kranial ve abdominal ultrasonografi

*Eritrositlere ait intrensek defektler: Eritrosit enzimleri, Hb ve membran defektlerine ait tetkikler.

Tedavi:

1-Transfüzyon endikasyonları:

·        Akut hemorajik kanama

·        Devam eden kayıpların yerine konması

·        Yüksek riskli infantlarda oksijen taşıma kapasitesinin arttırılması

Acil durumlarda doğumda O Rh(-) eritrosit süspansiyonu 10ml/kg verilebilir. Replasman sıvısı olarak alternatifler taze donmuş plazma, %5 albumin, dekstrandır.

2- Kan değişimi endikasyonları:

·        CVP’nin yüksek olduğu kronik hemolitik ve hemorajik anemilerde

·        Ciddi izoimmün hemolitik anemide dolaşımdaki sensitize eritrositleri veya izoantikorları uzaklaştırmak için

·        Tüketim koagulopatisinde

3- Nütrisyonel tedavi:

a. Demir: Belirgin fetomaternal kanamada, kronik ikiz ikize transfüzyonda (donöre), eksternal kan kaybında (transfüzyon yapılmamış ise), 36 haftadan küçük pretermlere

b. Folat: 1500 gr altındaki veya 34 haftadan küçük pretermlere, kronik hemolitik anemilerde, fenitoin alan bebeklere

c. E vitamini: 34 haftadan küçük pretermlere, anne sütü almıyorsa

4- Nütrisyonel profilaksi:

a. Demir: İkinci aydan itibaren 2 mg/kg/gün başlanıp 1 yaşına kadar devam edilir.

b. Folik asit: Preterm bebeklere 1-2 mg/ hafta, termlere 50 mikrogram/gün

c. E vitamini: 25IU/gün, düzeltilmiş yaşı 4 ay olana kadar

Spitall Taxonomy Id: 35669

Tanım:

İki farklı formu vardır. Benign form asemptomatiktir kişi tamamen sağlıklıdır tedavi gerekmez. Jeneralize epimeraz eksikliği olanlar klasik galaktozemi gibi bulgu verirler.

II. FRUKTOZ METABOLİZMA DEFEKTLERİ

1. FRUKTOKİNAZ EKSİKLİĞİ-BENİGN FRUKTOZÜRİ (OR, 1/120.000)

Herhangi bir klinik bulgu vermez. İdrarda redüktan maddesi pozitif olan asemptomatik kişilerdir. İdrar şeker kromatografisinde fruktoz saptanabilir.

2. FOSFOFRUKTOALDOLAZ EKSİKLİĞİ – HEREDİTER FRUKTOZ İNTOLERANSI

Fruktoz veya sükroz (fruktoz+glukoz) içeren gıdaların alımı ile ortaya çıkan ağır bir hastalıktır. Erken klinik bulgular galaktozemiyi andırır: Sarılık, hepatomegali, kusma, letarji, irritabilite, konvülziyon. İdrarda (glukoz olmayan) redüktan madde ve kromatografide fruktoz saptanır.

Hepatositte biriken fruktoz 1-P (galaktoz 1-P birikiminde olduğu gibi) glikojenden glukoz 1-P oluşturan fosforilaz ile kompetisyona girerek inhibe eder. Bu durum ağır hipoglisemiye yol açar. Diyetteki fruktozun eliminasyonu ile fruktoz 1-P konsantrasyonu azaltılabilir, ancak glikoliz ve glukoneogenezin zorunlu ara metaboliti olan fruktoz 1-6 di-P diyet yoluyla vücuttan elimine edilemez. Fruktoz 1-6 di-P’ın triozlara dönüşümünde ciddi azalma olur ve bu durum fruktozsuz diyete rağmen progresif karaciğer hastalığına neden olabilir. Fruktoz tolerans testi hipoglisemi, şok ve ölümle sonuçlanabileceğinden kontrendikedir. Tedavi diyetten fruktozun tamamen eliminasyonunu gerektirir.

Spitall Taxonomy Id: 35483

Tanım:

Anilin, aminobenzindir ve anilin zelirlenmesinden söz edilirken, benzin ve klorbenzinin, nitrobenzin ve tri-nitro-toluen (TNT) gibi, nitro ve amino bileşikleriyle zehirllenmeler kastedilir. Bu maddeler, deri veya ağız yoluyla etkilidir. Belirtileri: Baş dönmesi, baş ağrısı, bulantı, solunum güçlüğü. Hasta morarabilir. Özelikle, TNT etkisiyle, karaciğer yıkımı olabileceğinden, bu durumların sonunda sarılık ortaya çıkabilir. Teşhis: Akut vakalarda kolaydır, çünkü kişinin anilinle temas ettiği bilinir. Kronik vakalarda, zehir uzun süre zarfında ve yavaş yavaş vücuda girdiğinden, teşhis güçleşebilir. Kronik zehirlenmede, hasta kendini yorgun ve bitkin hisseder, sıksoluk kesilmeleri olur. Huzursuzluk şikayetleri ve sarılık da sık görülür. Tedavi: Akut vakalarda, bütün vücut yıkanmalı ve solunum güçlüğü çok fazla ise, oksijen verilmelidir. Hasta yatırılmalı ve kesinlikle alkol verilmemelidir. İyileşme döneminde, hastaların çoğunda demir gereksinimi artar, çünkü bu durum, anemiye neden olabilir. Anilin zehirlenmesine karşı özel bir antidot yoktur.